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Acte - 0 dossier d inscription scolaire et periscolaire
Acte - 0 dossier d inscription scolaire et periscolaire
unknown - Dossier Inscription resto sco 2025 2026
unknown - Dossier inscription juillet EMS 2025
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Meyreuil.
Lien du pdf (unknown - Dossier inscription juillet EMS 2025)
Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Santé,
DOSSIER
D'INSCRIPTION
:
Ville des
AUX
ACTIVITES
DE
L’ECOLE
MUNICIPALE
DES
SPORTS
DE
MEYREUIL
TT
eyreuil
AUTORISATION
PARENTALE
NOM-
Prénom
du
représentant
légal:
EEE
LL]
Adresse |__|
|__|
{11111111
1
||
112122122111
1
||
|
|
Code
postal : |__
|__|
|
|__|
Ville
:
[221221221211]
Numéro
de
sécurité
sociale
: |__|__|__|__|_]
|
_|__|__
|__|
|__|_|
Numéro
de
CAF:
|_|_
|__|
|_ |__|
#
du
domicile
: |_|__
|__|
|__|
|
|__|
#%
du
travail:
||].
|
||
||
||
|
#
du
portable
|_|__{|_
{|__|
|__|
|
|
|
|Autre
numéro
où
l’on
peut
vous
joindre
:|
1111
1
1
|__|]
Adresse
mail
: :|__|_
||}
1111
||
111211
1
|
|
|
||
|
|]
Autorise
l'enfant,
désigné
ci-
dessous,
à pratiquer
les
activités
proposées par
l'Ecole
Municipale
des
Sports
de
MEYREUIL
:
Nom-
Prénom
:
|__|]
{2111
|
|
|
||
2
1
|
|
|
|
|
|
|__|
|
|__|
|
|__|
|__|
|__|
Date
de
naissance
:
|__|
|__|
|__|
|_
|__|
Adresse,
si
différente
de
celle
du
représentant
légal
:|__
|]
2]
1
221211212121
121212121
1
|
1
11
|
1
POUR
LA
PERIODE DU
:
[1]
7 au
11
juillet
2025
'
[]
15
au
18 juillet 2025
(voile)
C] 21
au 25 juillet 2025
[]
28 juillet au
1°" août 2025
J’autorise
mon
enfant
à
pratiquer
les
activités
suivantes :
Sports
collectifs
(football,
basket,
hand-ball,
volley,
hockey,
rugby,
football
américain,
baseball)
:
[]
Oui
[]
Non
(à
préciser)
Sports
individuels
(athlétisme,
gymnastique,
jeux
de
raquettes,
tir à l'arc,
vtt,
bmx,
course
d'orientation,
golf) :
[]
Oui
[]
Non
(à
préciser)
Escalade,
via
ferrata,
spéléologie,
rafting,
canyoning
:
[1
Oui
[]
Non
(à
préciser)
Sports
de
combat
(boxe,
judo,
karaté,
lutte...)
:
[]
Oui
[]
Non
(à
préciser)
Equitation
:
[]
Oui
[]
Non
(à préciser)
Sports
mécaniques
(moto-cross,
trial,
quad,
karting) :
[1
Oui
[]
Non
(à
préciser)
Hip-Hop,
jeux
de
cirque :
[1
Oui
[]
Non
(à préciser)
Natation,
voile,
kayak,
surf,
paddle,
planche
à voile,
sauvetage
en
mer,
rafting,
sport
eaux
vives,
char
à voile
[]
Oui
[]
Non
(à
préciser)
Laser-game,
paintball
[]
Oui
[]
Non
(à préciser)
Sports
de
neige
(ski,
surf,
snow-blade,
raquettes,
luge,
patinage)
:
[1
Oui
[]
Non
(à
préciser)
Déclare
par
la
présente
accepter
que
mon
enfant,
soit
photographié,
filmé
et que
ces
photos
et films,
soient
exposés
ou
projetés
lors
de
réunions,
manifestations
publiques,
ou
insérés
dans
des
supports
d'informations.
.
Où]
non[]
J'autorise
mon
enfant
à
partir
seul
après
17h00,
ou, à
la fin
des
activités.
Oui
[]
non[]
Fait
à
Meyreuil
le :
Signature :
Pièces
à
fournir
obligatoirement
: (les
dossiers
incomplets
ne
seront
pas
pris
en
compte)
- l'assurance
responsabilité
civile
extrascolaire,
à jour
des
cotisations,
- le certificat
médical
ci-joint,
- un
brevet
de
natation
de
50
mètres,
- en
cas
de
traitement
médical,
l'ordonnance
et
les
médicaments,
- règlement
intérieur
de
l’école
municipale
des
sports
signé,
.
- un
chèque
à
l’ordre
du
«
trésor
public
»
: - tarifs
: 1°
tranche
(quotient
familial
0€/500€)
: 70€
- 2ème
tranche
(quotient
familial
501€/800€)
: 80€
- 3ème
tranche
(quotient
familial
801€
et
+)
: 90€.
Conformément
à
l’article
L.227-5,
de
la
Loi
du
17
juillet
2001
portant
diverses
dispositions
d'ordre
social,
éducatif
et
culturel,
la
Mairie
de
MEYREUIL
informe
. les
responsables
légaux
des
mineurs
concernés,
de
leur
intérêt
à
souscrire
un
contrat
d'assurance
de
personnes
couvrant
les
dommages
corporels
auxquels
peuvent
les
exposer
les
activités
auxquels
ils participent.
DIVERS
:
Pour
toutes
informations
complémentaires,
vous
pouvez
contacter
: David
Mayran
au
06
78
25
66
35,
par
mail
: d.mayran@ville-meyreuil.fr
ou
Lydia
RUBIO
au
04.42.65.90.50,
par
mail :
l.rubio@ville-mevyreuil.fr FICHE
SANITAIRE
DE
LIAISON
ECOLE
DES
SPORTS
DE
MEYREUIL
Septembre
2024-août
2025
(A
remplir
par
le
médecin
traitant)
I ENFANT Nom
: |
11
1
EN
LUI
CE
|
|
||
Prénom: |
1}
{|
1
|
1
1
|__|
|__|
|
Date
de
naissance
: |__|_||__|__||__
|__|
Sexe
: []
Féminin
]
Masculin
Taille
[__1_|_|
Poids|_
||
1/ RENSEIGNEMENTS
MEDICAUX
CONCERNANT
L'ENFANT
L'enfant
a-t-il
déjà
eu
les
maladies
infantiles
suivantes :
RUBEOLE
VARICELLE
ANGINE
SCARLATINE
[Oui
|
||
[__}J
|
[Ou]
|
[Nonl
|
[Oui]
|]
[Non|
]
[Ouif
|
[Nonl
|]
COQUELUCHE
OTITE
ROUGEOLE
OREILLONS
[Oui
T
]
|
[__]
|
[Oui]
]
[Non]
]
[Oui]
]
[Non|
]
[OuiT__]
[Non]
]
Indiquez
ci-après
les
difficultés
de
santé
(maladie,
accident,
crises
convulsives,
hospitalisation,
opération,
rééducation)
en
précisant
les
dates
et
les
précautions
à
prendre
:
iii iii iiisiuienaeeseseceeceeneeneenanceceeneteuneenseee
I1/ VACCINATIONS
(se
référer
au
carnet
de
santé
ou
aux
certificats
de
vaccination
de
l'enfant)
Vaccins
Obligatoires
a jour
Oui
Non
Vaccins
recommandés
Dates
Diphtérie
Hépatite
B
Tétanos
Rubéole
-Oreillons-
Rougeole
Poliomyélite CcoQ B.C.G.
HI/ ALLERGIES
:[}
Oui
[]
Non
Précisez
la
cause
de
l'allergie
et
la
conduite
à
tenir
(si
automédication
le
signaler):
iii
IV/
EXAMEN
pratiqué le
: |_|_ |__|
_||_|_|
Nom,
Adresse
et Tléphons
du
médecin
traitant: Docteur
1__[__}
|__|
|__|
|
[|
HE
|
1
1
À
|
|
ELLE
1
[I
Code
Postal :
|__[__{__|
|
{Ville
: |}
1
1
1
1
HER
HN
1
1
LL
1
{|__|
|
1
|
|
|
1
|
L'enfant
suit-il
un
traitement
médical
?
[]
Oui
[1
Non
Si
oui,
joindre
une
ordonnance
récente
et
les
médicaments
correspondants
(boîtes
de
médicaments
dans
leur
emballage
d’origine
marquées
au
nom
de
l’enfant
avec
la
notice).
AUCUN
MEDICAMENT
NE
POURRA
ETRE
PRIS
SANS
ORDONNANCE,
Je
soussigné(e)
Docteur
en
médecine
certifie
avoir
examiné
l'enfant,
et,
atteste :
Examen
clinique
normal
:
[1]
Oui
[]
Non
(à préciser)
Contre-indication
médicale
à la vie
en
collectivité
: []
Non
[]
Oui
(à
préciser)
Contre-indication
médicale
à
la
pratique
:
Sports
collectifs
(football,
basket,
hand-
ball,
volley,
hockey,
rugby,
football
américain,
baseball)
:
[1
Non
[]
Oui
(à
préciser)
Sports
individuels
(athlétisme,
gymnastique,
jeux
de
raquettes,
tir à
l'arc,
vtt,
bmx,
course
d'orientation,
golf) :
[1
Non
]
Oui
(à
préciser)
Escalade,
via ferrata,
spéléologie,
rafting,
canyoning
:
[1
Non
[]
Oui
{à préciser)
Sports
de
combat
(boxe,
judo,
karaté,
lutte.)
:
[1
Non
ET
Oui
(à
préciser)
Equitation :
[1
Non
[]
Oui
(à
préciser)
Sports
mécaniques
(moto-cross,
trial,
quad,
karting)
:
©]
Non
[]
Oui
(à préciser)
Hip-Hop,
jeux
de
cirque:
C]
Non
[]
Oui
(à
préciser)
Natation,
voile,
kayak,
surf,
paddie,
planche
à voile,
sauvetage
en
mer, rafting,
sport
eaux
vives,
char
à voile
E]
Non
[]
Oui
(à
préciser)
Laser-game,
paintball
[1
Non
L]
Oui
(à préciser)
Sports
de
neige
(ski,
surf,
snow-blade,
raquettes,
luge,
patinage)
:
[]
Non
[]
Oui
(à
préciser)
Signature
et
cachet
du
médecin
obligatoires
:
Je
soussigné(e)
.r
….
essor
.. RESPONSABLE
LEGAL
DE
L'ENFANT,
autorise
le responsable
du
groupe
à prendre,
le
cas
échéant,
toutes
mesures
(traitement
médical,
hospitalisation,
intervention
chirurgicale)
rendues
nécessaires
par
l'état de
fl’‘enfant.
Date :
Signature
du
Représentant
légal
: