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unknown - GUNenv Mandat de depot D Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Clermont-Créans. Lien du pdf (unknown - GUNenv Mandat de depot D)Thèmes du document : Données personnelles, Tourisme, Banque, Mandat de dépôt d’une téléprocédure D ICPE

Je soussigné _________________________________________ (NOM Prénom), ci-dessous désigné comme « Mandant » déclare sur l’honneur donner mandat à la personne ci-dessous désignée comme « Mandataire », aux fins qu’elle dépose numériquement sur le site Entreprendre.Service-Public.fr les éléments de la téléprocédure D ICPE concernant le projet _____________ (Nom du projet).

Cadre réservé au MANDANT :

Si personne physique :

Nom : ____________________________

Prénom(s) : ________________________

Né(e) le : _________________ à ___________________________

Adresse : ______________________________________________

Code postal et ville : _____________________________________

Si personne morale :

Organisme : _______________________

SIRET : __________________________

Adresse du siège social : __________________________________

Code postal et ville : _____________________________________

Représentée par :

Nom : ____________________________

Prénom(s) : ________________________

Né(e) le :_________________ à ___________________________

Cadre réservé au MANDATAIRE :

Nom de la personne en charge du dossier : ___________________

Prénom(s) de la personne en charge du dossier : _______________

Organisme : _______________________

SIRET : __________________________

Adresse du siège social : __________________________________

Code postal et ville : _____________________________________

Fait à _________________

Le ___________________

Signature du mandant : Signature du mandataire :

Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à l'instruction de votre dossier par les agents concernés en application du code de

l'environnement.

Conformément aux dispositions en vigueur, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de suppression et d’opposition des informations qui vous concernent.

Si vous désirez exercer ce droit et obtenir une communication des informations vous concernant, veuillez adresser un courrier ou un courriel au guichet en charge

du suivi de votre téléprocédure. Cette demande écrite est accompagnée d’une copie du titre d’identité avec signature du titulaire de la pièce, en précisant l’adresse

à laquelle la réponse doit être envoyée.