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Acte - Formulaire Dinscription Alsh
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Martin-Vésubie.
Lien du pdf (Acte - Formulaire Dinscription Alsh)
Thèmes du document : Consommateurs, Assurance, Famille,
Si vous souhaitez inscrire votre (vos) enfant(s) au Centre de Loisirs « Les Galopins », vous devez impérativement remplir
ce dossier et le remettre en mairie.
ENFANT(S)*
NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE
Centre de Loisirs
de Saint Martin Vésubie
LES GALOPINS
ANNEE SCOLAIRE 2025-2026
DOSSIER D’INSCRIPTION(S)
1er Représentant Légal* :
Nom :…………………………………………………………… Prénom….………………………………………….
Lien de parenté : Père – Mère – Tuteur – Autres
Adresse ………………………………………………………………….…………………………………………..…
…….……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Tel. domicile : ……………………………………………… Portable : ……………..………………………….
Mail : …………………………………………………………..……………………………………………………….
Employeur et lieu de travail ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………… Tel. professionnel : …..………………………………………..
AUTRES PERSONNES AUTORISEES A RECUPERER MON (MES) ENFANT(S)
OU A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
Nom :……………………………… Prénom ……………………..…… Lien ………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………….……………
Tel. domicile : …………………..………………………… Portable : …………..…………………………………
Nom :……………………………… Prénom ……………………..…… Lien ………………………………….
Adresse :………………………………………………………………………………………………….………….…
Tel. domicile : …………………..………………………… Portable : …………..………….…………………….…
2ème Représentant Légal :
Nom :…………………………………………………………… Prénom….………………………………………….
Lien de parenté : Père – Mère – Tuteur – Autres
Adresse ………………………………………………………………….…………………………………………..…
…….……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Tel. domicile : ……………………………………………… Portable : ……………..…………………………
Mail : …………………………………………………………..……………………………………………………….
Employeur et lieu de travail ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………… Tel. professionnel : …..……………………………………….. Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la Mairie de St-Martin-Vésubie pour effectuer l'inscription de vos enfants au centre de loisirs « Les Galopins ». La base légale du traitement est le consentement. Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : Centre de loisirs « Les Galopins ». Les données sont conservées jusqu'au 11 ans (révolus) de l'enfant. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données en vous adressant à la Maire de St-Martin-Vésubie, place du Général de Gaulle, 06450 St-Martin-Vésubie, mairie@saintmartinvesubie.fr, 04.93.03.60.00. Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits. Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter le délégué à la protection des données SICTIAM : dpo@sictiam.fr. Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.
*champs obligatoires
EN CAS D’URGENCE
Nom du Médecin de Famille : ……………………………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………….……………………….……………………………..
Tel. domicile : ……………………………………………… Portable : ………..………………………………….
CAF N° ALLOCATAIRE* …………………………………. QUOTIENT FAMILIAL :………………………
MSA N° ALLOCATAIRE* …………………………………. QUOTIENT FAMILIAL :………………………
AUTRE
Je soussigné(e), ………………………………………………………………… autorise mon (mes) enfant(s) à
sortir seul du Centre de Loisirs de Saint Martin Vésubie en fin de Journée.*
(Cette sortie autonome n’est possible que pour les enfants âgés de 8 ans et plus)
Je soussigné(e), ………………………………………………………………… ai bien pris connaissance du
règlement intérieur fourni avec ce dossier d’inscription.*
Je soussigné(e), ………………………………………………………………………..autorise mon (mes) enfant(s)* :
1/ à participer aux sorties du Centre de Loisirs : oui / non
2/ à être pris en photo et filmé, dans le cadre des activités pratiquées au Centre de Loisirs : diffusion sur la page
Facebook @St Martin Vesubie, l’application MMEP (Ma Mairie en Poche), le bulletin d’information et le site
internet www.saintmartinvesubie.fr : oui / non
3/ à circuler dans un véhicule de transports collectif, pour se rendre aux activités organisées par le Centre de Loisirs :
oui / non
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………………………
Responsable légal de(s) l’enfant(s)……………………………………………………………………………………..
Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise la personne responsable de la garde de mon (mes)
enfant(s) à solliciter en cas d’urgence, le médecin de famille ou tous services de sécurité adéquats*.
A Saint Martin Vésubie, le ………………………….. Signature du responsable légal :
PIECES A FOURNIR
Attestation du quotient familial
Fiche sanitaire – Règlement intérieur daté et signé
Attestation d’assurance extra-scolaire couvrant l’enfant pendant toute l’année scolaire en cours
Certificat médical de non contre-indication à la vie en collectivité et la pratique des activités de pleine nature
Photocopie des pages du carnet de santé, vaccinations (les 3 double-pages, même vierges)
Assurance de Responsabilité Civile*
Compagnie d’Assurance ……………………………………………………….
N° de Contrat …………………………………………………………………..