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Déclaration et choix des parents

Emplacement réservé

Date de la demande

DRA

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Merci de compléter également une déclaration de situation, téléchargeable sur le site www.caf.fr ou sur le site www.msa.fr, et de la joindre à ce formulaire. Au besoin une déclaration de situation pourra être réclamée à l'autre parent pour l'organisme dont il dépend.

Ce qu'il faut savoir

Au moins l'un de vos enfants est en résidence alternée (un droit de visite et/ou d'hébergement est différent d'une résidence alternée), veuillez vous reporter page 3.

Plusieurs options vous sont proposées pour percevoir vos prestations au titre de vos enfants en résidence alternée. Selon l'option choisie, une nouvelle étude de vos droits aux prestations sera effectuée en tenant compte de la situation respective des deux parents. Ce formulaire vous permet d'indiquer quelle option vous avez choisie. Cette option ne peut être modifiée qu'après une année.

Identité du demandeur

Votre nom (de naissance) :

Vos prénoms (dans l'ordre de l'état civil) :

Votre date de naissance :

Votre département et commune de naissance (pays si vous êtes né à l'étranger) :

Votre adresse :

Code postal : Commune :

Si vous êtes inscrit dans une Caf/MSA ou un autre organisme :

Préciser lequel :

Votre numéro d'allocataire :

N° de Sécurité sociale :

À quel nom est ouvert le dossier ?

Articles L .521-2, L.531-5 et R.513-1 du code de la Sécurité sociale.

14000*02

Identité de l'autre parent

Son nom :

Ses prénoms (dans l'ordre de l'état civil) :

Sa date de naissance :

Son département et commune de naissance (pays s'il est né à l'étranger) :

Son adresse :

Code postal : Commune :

S'il est inscrit dans une Caf/MSA ou un autre organisme :

Préciser lequel :

Son numéro d'allocataire :

Son N° de Sécurité sociale :

À quel nom est ouvert le dossier ?

Identité des enfants en résidence alternée

Nom : Prénoms :

Nom : Prénoms :

Nom : Prénoms :

Nom : Prénoms :

Nom : Prénoms :

Option 1 - D'un commun accord, vous pouvez désigner un allocataire unique pour toutes les prestations sauf pour le complément de libre choix du mode de garde (CMG) emploi direct

Cette option ne permet pas au parent qui n'est pas allocataire unique de bénéficier du CMG emploi direct à titre individuel (voir page 3). Vous pouvez faire le choix suivant :

maintien du versement de l'ensemble des prestations au parent qui les reçoit actuellement

Identité de l'allocataire actuel :

Nom : Prénom :

Ce parent reste l'allocataire unique. Ce choix n'entraîne aucun changement.

OU

versement de l'ensemble des prestations à l'autre parent qui devient l'allocataire

Identité du parent qui devient l'allocataire unique :

Nom : Prénom :

Ce choix entraîne :

- l'arrêt du versement des prestations au titre de ces enfants au parent qui les reçoit actuellement ;

- le versement des prestations à l'autre parent. Une étude des droits sera effectuée en tenant compte de la situation du parent qui devient

l'allocataire.

IDX W 3102902 V -Option 2 - D'un commun accord, vous pouvez demander le partage des allocations familiales

Cette option permet à chaque parent de bénéficier du CMG emploi direct en fonction de sa situation individuelle sous réserve d'en faire la demande (voir page 3). Vous pouvez faire le choix suivant :

partage des allocations familiales avec maintien du versement des autres prestations à celui qui les reçoit actuellement

Identité de l'allocataire actuel :

Nom : Prénom :

Ce choix entraîne :

- la réduction du montant des allocations familiales le cas échéant versées à ce parent, qui reste l'allocataire unique pour les autres

prestations ;

- le versement à l'autre parent de la part des allocations familiales qui lui est due au regard de la composition de sa famille.

OU

partage des allocations familiales avec versement des autres prestations à l'autre parent

Identité du parent qui devient l'allocataire pour les autres prestations :

Nom : Prénom :

Ce choix entraîne, à réception de ce formulaire :

- la réduction du montant des allocations familiales et l'arrêt du versement des autres prestations au parent qui les reçoit actuellement sauf pour

le CMG emploi direct ;

- le calcul et le versement de la part des allocations familiales revenant au parent qui devient allocataire. Une étude des droits aux autres

prestations sera effectuée en tenant compte de sa situation.

2 Enfants en résidence alternée

Déclaration et choix des parents

Emplacement réservé

Date de la demande

DRA

Page 2/3

Option 3 - A défaut d'accord, la Caf/MSA est tenue de procéder au partage des allocations familiales

Je déclare que mes enfants mentionnés en page 1 sont en résidence alternée.

Cette déclaration entraîne :

- la réduction des allocations familiales et le maintien des autres prestations familiales (hors CMG emploi direct) au parent qui les reçoit

actuellement ;

- le versement à l'autre parent de la part des allocations familiales qui lui est due ;

- la possibilité pour chaque parent de bénéficier du CMG emploi direct en fonction de sa situation individuelle sous réserve d'en faire

la demande (voir page3).

Déclaration sur l'honneur

En cas d'accord commun, les deux parents doivent signer ce formulaire.

Je certifie sur l'honneur l'exactitude de cette déclaration. Je m'engage à signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration.

Fait à : Le

Signature du parent demandeur Signature du demandeur ou de son représentant

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article 441.1 du code pénal). La Caf/MSA vérifie l'exactitude des déclarations

(L.114.19 du code pénal de la sécurité sociale).

La loi n° 78 - 17 du 06/01/1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faîtes sur ce formulaire.

Elle garantit un droit d'accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de l'organisme qui a traité votre demande.

IDX W 3102902 V -3

Emplacement réservé

DRA

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Enfants en résidence alternée

Déclaration et choix des parents

Dans quel cas considère-t-on qu'un enfant est en résidence alternée?

Au sens des prestations familiales, la résidence alternée ne peut concerner que des enfants résidant alternativement au domicile de chacun de leurs parents dans une des situations suivantes :

- lorsque le juge aux affaires familiales a fixé la résidence de l'enfant en alternance au domicile de chacun de ses parents et que celle-ci est mise en oeuvre de manière effective ;

- en cas de déclaration de résidence alternée effectuée conjointement par les deux parents ; - en cas de déclaration de résidence alternée effectuée par un parent et non contestée par l'autre.

Informations

Pratiques

Attention

• Le montant des allocations familiales peut faire l'objet d'un partage. Ce partage est une condition préalable pour que chaque parent puisse bénéficier du CMG emploi direct en fonction de sa situation et sous réserve d'en faire la demande. Les autres prestations seront versées en totalité à celui des deux parents désigné pour en bénéficier.

• Cette condition n'est pas nécessaire si vous n'avez qu'un seul enfant en résidence alternée. Dans ce cas, chaque parent peut demander le bénéfice du CMG emploi direct.

Une médiation familiale peut vous aider à dépasser un conflit avec votre ex-conjoint, concubin ou pacsé, ou à trouver un accord sur les aspects concrets liés à la séparation.

Le médiateur familial vous propose d'aborder "pas à pas" les différents aspects de l'organisation à définir après une séparation (planning d'accueil de votre enfant, contribution financière à son entretien, ....).

Contacter votre Caf ou MSA pour obtenir les coordonnées des services de médiation familiale conventionnés de votre département.

Pour toute information complémentaire, vous pouvez aussi consulter le site www.caf.fr ou www.msa.fr

Informations pratiques sur la médiation familiale

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