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Document publié le Jeudi 11 mai 2023 par la commune de Villars.
Lien du pdf (unknown - FICHE INSCRIPTION 2023)
Thèmes du document : Famille, Sécurité sociale, Loisirs,
FICHE D’INSCRIPTION 2023
Accueil de Loisirs
maternelle primaire
ENFANT : Nom : __________________________ Prénom : _________________________
Né(e) le : . . / . . / . . . . à ……………………. - de 6 ans + de 6 ans
Sait-il nager ? oui non
Régime alimentaire PARTICULIER : __________________________________________
Situation familiale : marié pacsé divorcé/séparé veuf/ve union libre célibataire
Responsable légal 1 :
Nom/ Prénom : _________________________________
Adresse : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
N° tél. : _________________________
Date de naissance : / /
Responsable légal 2 :
Nom/ Prénom : _________________________________
Adresse : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
N° tél. : __________________________
Date de naissance : / /
Adresse mail : _________________________________________
Sous quel régime social, votre enfant est rattaché : (1 seule case à cocher)
CAF 〇 MSA 〇 Autres régimes 〇
Percevez-vous des allocations familiales ? oui non
Numéro de Sécurité sociale/MSA : _________________________________
Numéro d’allocataire CAF: ________________________________________ INSCRIPTION :
Participera la ou les semaines suivantes et aux horaires suivants :
SEMAINES
Journée
9h-17h30
Semaine
L,M,Mer,J,V
9h-17h
ACCUEIL
Matin 7h30 – 9h
Préciser heure d’arrivée
PERI-SCOLAIRE*
Soir 17h – 18h30
Préciser heure de départ
Du 10 au 14/07
(fermé le 14/07)
Lun
Mar
Mer
Jeu
Du 17/07 au 21/07
Lun
Mar
Mer
Jeu
Ven
Du 24/07 au 28/07
Lun
Mar
Mer
Jeu
Ven
* sur justificatif
Soit un total de ….. semaine (s) x …… tarif semaine (voir grille) = ……………
Soit un total de ….....jour (s) x …... tarif jour (voir grille) = ….............
L’inscription à la cantine est obligatoire pour la journée ou la semaine.
Soit un total de …... jour (s) x 5€/repas = …........................ FICHE DES PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
Nom de l’enfant : __________________________ Prénom : _________________________
Nom / Prénoms : _________________________________
Lien de parenté : ___________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________ N° tél. : _________________________
Nom / Prénoms : _________________________________
Lien de parenté : ___________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________ N° tél. : _________________________
Nom / Prénoms : _________________________________
Lien de parenté : ___________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________ N° tél. : _________________________
Nom / Prénoms : _________________________________
Lien de parenté : ___________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________ N° tél. : _________________________
Nom / Prénoms : _________________________________
Lien de parenté : ___________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________ N° tél. : _________________________
Nom / Prénoms : _________________________________
Lien de parenté : ___________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________ N° tél. : _________________________ AUTORISATIONS :
Je, soussigné(e), ……………………………………………………………,
autorise / n’autorise pas*
Familles Rurales à reproduire et à diffuser les photographies et/ou les vidéos de ma personne et de mon enfant réalisées dans le cadre de l’accueil de loisirs pour les usages suivants : journaux Familles Rurales, supports vidéo Familles Rurales, illustrations de documents d’information Familles Rurales, journal communal.
autorise / n’autorise pas*
mon enfant à pratiquer tous les sports qui pourraient être proposés par l’équipe d’animation de l’accueil ou du séjour, y compris la natation. En cas de contre-indication permanente ou partielle, je fournis un certificat médical aux responsables de l’association.
Autorise les personnes suivantes
………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… à venir chercher mon enfant à l’accueil de loisirs. Toute autre personne se présentant à l’accueil devra être munie d’une autorisation datée et signée.
autorise / n’autorise pas*
A faire transporter mon enfant à l’hôpital le plus proche, en cas d’urgence.
*Rayer la mention inutile.
Chaque dossier sera accepté si tous les documents sont dûment complétés, signés et remis à la direction de l’accueil de loisirs, lors de la réunion d’information, le jeudi 11 mai 2023.
• La fiche individuelle de renseignements
• La fiche sanitaire
• La photocopie du carnet de vaccination
• Le dernier avis d’imposition
Toutes inscriptions après cette date seront refusées.
Je certifie les informations notées ci-dessus exactes et avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement de l’accueil de loisirs.
Date : Signature :