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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Parigné.
Lien du pdf (unknown - Fiche inscription au centre)
Thèmes du document : Famille, Loisirs, Enseignement supérieur,
FICHE D'INSCRIPTION AU CENTRE DE LOISIRS DE PARIGNÉ FICHE D'INSCRIPTION AU CENTRE DE LOISIRS DE PARIGNÉ « La Cabane des Filous »
Nom et prénom du 1er enfant : …......................................................................................................... Date de naissance : ….........................................................................................................................
Nom et prénom du 2ème enfant : …....................................................................................................... Date de naissance : ….........................................................................................................................
Nom et prénom du 3ème enfant : …....................................................................................................... Date de naissance : ….........................................................................................................................
Nom et prénom du 4ème enfant : …....................................................................................................... Date de naissance : ….........................................................................................................................
Responsables légaux
Responsable légal 1 (père-mère-tuteur(1)) Responsable légal 2 (père-mère-tuteur(1)) Nom : ............................................................... Nom :................................................................. Prénom : .......................................................... Prénom : ........................................................... Adresse: .......................................................... Adresse : ........................................................... Téléphone : ..................................................... Téléphone : ....................................................... Situation familiale : .......................................... Situation familiale : ............................................ Adresse mail : ….................................................. . Adresse mail : ….......................................................
Régime (cocher la case correspondante et préciser le n°)
CAF n°Allocataire ….................................. MSA n°Allocataire .........................................
En cas d'urgence, prévenir (nom, prénom et numéro de téléphone)
…......................................................................................................................................................... …......................................................................................................................................................... ….........................................................................................................................................................
Personnes susceptibles de venir chercher mon enfant (préciser le lien de parenté) : …......................................................................................................................................................... …......................................................................................................................................................... …......................................................................................................................................................... ….........................................................................................................................................................
Je soussigné(e) …....................................................................... responsable de l'enfant déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
(1) rayer les mentions inutiles
Le …...........................................
Signatures des parents ou du responsable légal
MAIRIE DE PARIGNÉ
23, rue de la Mairie – 35133 PARIGNÉ
02 99 97 30 56 – www.parigne.fr - mairie@parigne.org Y:\Mes Documents\CANTINE ET CLSH\CLSH\FichesRenseignementsEnfants\Fiche inscription au centre.odt