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Document publié le Lundi 1 janvier 2024
Lien du pdf (unknown - Communauté d'agglomération - Pays Basque - OJ 65 9. Annexe dossier demande subv EFS St Palais)
Thèmes du document : Jeunesse, Démocratie locale et participation citoyenne, Sport,
Dossier de demande de subvention 2024 – Préfecture Pyrénées-Atlantiques Page 1 sur 2
DISPOSITIF FRANCE SERVICES
DOSSIER TYPE DE DEMANDE DE SUBVENTION 2024
NOM DE LA STRUCTURE FRANCE SERVICES : ...............................................................................................
Matricule : ………………………………………………………………………..
DATE DE LABELLISATION : (mois/année) ____/____
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA STRUCTURE PORTEUSE :
Nom ou raison sociale : ....................................................................................................................
Forme juridique : ...............................................................................................................................
Adresse : ............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Activités, objet social : ......................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
N° SIRET : ..................................................... Tél : ...........................................................................
REPRESENTANT LEGAL :
Nom, prénom, qualité : ........................................................................................................................
Tél : ……………………… Adresse électronique : ..............................................................
RESPONSABLE A CONTACTER POUR LE PROJET (s’il diffère du représentant légal) :
Nom, prénom, qualité : ........................................................................................................................
Tél : ……………………… Adresse électronique : ..............................................................
PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL :
Coût de fonctionnement 2024
Subvention forfaitaire Etat (FNADT +
FNFS) sollicitée 40 000 €
Communauté d'Agglomération Pays Basque
EPCI
15, avenue Foch, 64 100 BAYONNE
Administration locale
200 067 106 000 19 05 59 44 72 72
Arnaud FONTAINE, Vice-Président en charge des équipements de services
05 59 44 76 74 a.fontaine@communaute-paysbasque.fr
Pascal LARRICART, directeur des équipements sportifs et de services
06 77 47 03 61 p.larricart@communaute-paysbasque.fr
Espace France Services Saint-Palais
07 2021
114 000 €
2084 Dossier de demande de subvention 2024 – Préfecture Pyrénées-Atlantiques Page 2 sur 2
Le présent dossier dûment complété et signé devra être retourné accompagné des pièces suivantes par mail à : sophie.rosas@pyrenees-atlantiques.gouv.fr
- Relevé d’identité bancaire ou postal (si changement)
- Rapport d’activité annuel de la structure (uniquement pour les structures ayant eu une activité en N-1)
- Relevé du suivi d’activité sur l’année N-1 (uniquement pour les structures ayant eu une activité en N-1)
- Photo du panneau ou de la plaque extérieure pérenne comportant le logo France Services (pour les FS labellisées en 2023).
Nb : le service instructeur pourra demander toutes pièces utiles nécessaires à l’étude du dossier.
Je soussigné ……………………………………, en qualité de représentant légal de la France Services ……………………….……………………..ayant qualité pour l’engager juridiquement, sollicite un financement du FNADT et du FNFS à hauteur de 40 000 € au titre du soutien au fonctionnement de la structure labellisée.
Je certifie l’exactitude des renseignements portés au présent dossier.
J’atteste sur l’honneur la régularité de la situation fiscale et sociale de la structure que je représente.
Cachet Date :
Nom et signature du représentant légal :
Arnaud FONTAINE
Saint-Palais