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unknown - S3139 DAP transport valant prescription medicale s
Déliberation - remboursement de frais de visite medicale daptitud
unknown - S3140 Demande remboursement frais transports motif médical véhicule perso ou transports en commun
Document publié le Mardi 26 décembre 2006 par la commune de Saint-Ambroix.
Lien du pdf (unknown - S3140 Demande remboursement frais transports motif médical véhicule perso ou transports en commun)
Thèmes du document : Transports, Sécurité sociale, Santé,
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(A compléter par l'assuré(e) ou son représentant et à adresser à la caisse d'assurance maladie accompagnée des pièces justificatives)
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(om et prnom :
(à remplir si la personne ns n’est pas l’assur(e))
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(nom de famille (nom de naissance) suivi, s’il y a lieu, du nom d’usage)
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du service médical, convocation d'un médecin expert (articles R. 141-1 et . 5;6;5 ) )
(date et heure)
mode de transport *
nombre de
kilomètres
(nom de famille (nom de naissance) suivi, s’il y a lieu, du nom d’usage)
* Mode de transport : préciser T pour train, Bs pour bus, Bt pour bateau, A pour avion.
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Adresse :
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration en vue d’obtenir ou de tenter d'obtenir des avantages indus (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal).
En outre, l’inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de déclaration d’un changement de situation dans le but d’obtenir le versement de prestations indues, peuv t pénalité financière en application de l’article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale. en faire l’objet d’une
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la demande d'accord préalable de transport valant prescription médicale
Indiquez le lieu de départ :
et le lieu d'arrivée :
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TRANSPORTS EN COMMUN
S3140d
N° 11162*05
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE TRANSPORTS
POUR MOTIF MEDICAL EN VEHICULE PERSONNEL ET/OU EN TRANSPORTS EN COMMUN A es à R. 322-10-7 C
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des personnes relevant du régime d'Alsace-Moselle
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en rapport avec une ALD ouvrant droit à l'exonération du ticket modérateur et à condition que l'intéressé(e) présente une incapacité ou
ATTENTION*
Toutefois, la distance prise en compte est limitée à celle correspondant au trajet pour se rendre à la structure de soins appropriée la plus proche.
une déficience telle que définie par le référentiel de prescription du 26 décembre 2006 ;
IMPORTANT :
si vous êtes atteint(e) d'une affection de longue durée et que la prescription médicale d'un transport par véhicule
l'obtention d'un accord préalable (formulaire S3139) est nécessaire si vous devez vous rendre en un lieu distant de plus de 150 km ou si votre état de santé nécessite des transports en série (au moins quatre transports vers un lieu distant de plus de 50 km au cours d'une période de deux mois et pour un même traitement) ou si vous devez être transporté(e) en avion ou bateau de ligne régulière.
personnel ou transport en commun est en lien avec l'ALD, vous devez présenter une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription des transports (arrêté du 23 décembre 200 6 - J.O. du 30 décembre 2006) et vous devez vous faire accompagner par un tiers pour bénéficier de la prise en charge de vos frais de transport.
Le remboursement est égal à 55 % ou 100 % des frais estimés, selon le taux de prise en charge applicable (cf. ci-dessus) .
Un accord est aussi nécessaire quand un enfant ou un adolescent doit se rendre dans un centre d'action médico-sociale précoce (CAMSP) ou dans un centre médico-psycho-pédagogique (CMPP) pour y recevoir des soins ou suivre un traitement.
2
Les frais de transport en véhicule personnel sont estimés à partir d'un tarif unique, fixé à 0,30 euro du km, multiplié par la distance parcourue.
cerfa
4. Remboursement : vos démaches et pièces justificatives à joindre
3. Calcul du remboursement et cas d'utilisation d'un véhicule personnel à moteur (automobile, moto, scooter, ...)
2. Taux de prise en charge pa l'Assurance Maladie
Ces frais de transport sont remboursés à 55 % sur la base d'un tarif kilométrique unique en cas de transport en véhicule personnel ou sur la base du prix du billet, au tarif le moins élevé, en cas de transport en commun.
Toutefois, il existe des cas de prise en charge à 100 % par l'Assurance Maladie, il s'agit, notamment, des transports :
1. Conditions générales de prise en charge par l'Assurance Maladie
L'Assurance Maladie peut prendre en charge vos frais de transport pour motif médical, sous certaines conditions, si votre médecin vous a prescrit l'utilisation d'un véhicule personnel (exemple : votre voiture ou celle d'une personne de votre entourage) ou un transport en commun
(exemple : bus, métro, train...).
Lorsqu'un transport en commun est prescrit à un patient de moins de 16 ans ou nécessitant l'assistance d'un tiers, les frais de transport exposés par la personne accompagnante sont pris en charge par l'Assurance Maladie.
S3140d
ce formulaire "Demande de remboursement de frais de transports en véhicule personnel et/ou transports en commun dûment complété ;
la prescription médicale de transport (formulaire S3138) ou la demande d'accord préalable de transport valant prescription médicale (formulaire S3139 - volet 3) ;
vos justificatifs de paiement (ticket de bus, de métro, péage...).
N° 11162*05 DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE TRANSPORTS POUR MOTIF MEDICAL EN VEHICULE PERSONNEL ET/OU EN TRANSPORTS EN COMMUN