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unknown - S3139 DAP transport valant prescription medicale specimen Document publié le Samedi 23 décembre 2006 par la commune de Saint-Ambroix. Lien du pdf (unknown - S3139 DAP transport valant prescription medicale specimen)Thèmes du document : Sécurité sociale, Transports, Santé, SPECIMEN

VALANT PRESCRIPTION MEDICALE - notice

cerfa

Toutes les règles indiquées dans cette notice sont opposables et conditionnent la prise en charge du transport par l'assurance maladie. Un transport

il

DEMANDE D'ACCORD PREALABLE DE TRANSPORT

La prise en charge de certains, détaillés ci-dessous, nécessite l'accord préalable du contrôle médical des caisses. L'absence de réponse dans un délai de 15 jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord, sauf urgence attestée par le médecin

peut être prescrit que par un médecin ou un chirurgien-dentiste.

a. lorsque votre patient doit se rendre en un lieu distant de plus de 150 km structure plus proche),

b.

au cours d'une période de deux mois et chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 km),

d. lorsque votre patient doit voyager en avion ou en bateau de ligne régulière. (Si son état de santé nécessite l'assistance d'un tiers ou s'il a moins 16 ans, les frais

d'hémodialyse sont assimilées à une hospitalisation,

5

5

5

5

5

5

5

5

5

de transport exposés par la personne accompagnante peuvent être remboursés.

Vous devez cocher la case "oui" dans les cas suivants :

(arrêté du 23 décembre 2006 - J.O. du 30 décembre 2006).

) !

# #

5

5

5

5

Dans l'une des situations a, b, c, d, vous devez également remplir ce formulaire dans les cas suivants :

- transports en entrée et sortie d'hospitalisation à domicile

- transports de patients dialysés à domicile (hémodialyse et dialyse péritonéale) - transports pour permission de sortie de patients de moins de 20 ans hospitalisés depuis plus de 14 jours

(à l'exception des transports pour permission d'une durée de moins de 48 heures),

- transports provisoire (<48h) de patients hospitalisés à domicile pour réaliser une prestation en lien avec le traitement d'une pathologie intercurrente

Dans une situation d'un transport de patient à mobilité réduite, le patient est transporté dans son fauteuil roulant prescrit médicalement. Le transport partagé est

an maximum

le mode de transport prescrit par défaut.

Dans ce dernier cas, le transport doit en outre répondre à l'une des situations suivantes :

- transport d'un patient non hospitalisé depuis un service des urgences non UHCD vers un autre établissement de santé

Quelle mode de transport pouvez-vous prescrire, hormis l'avion ou le bateau, au regard de l'état de santé et d'autonomie de votre patient

(nota béné : cette disposition n'est pas applicable en cas de transfert d'un établissement d'hospitalisation vers un établissement de soins de suite de réédaptation)

(article 52204 du &ode de la 6écurité 6ociale)

n° 50743#07

S3139g

La prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation, par l'assuré, de la prescription médicale de transport et d'un justificatif de transport ou d'une facture du transporteur.

Le pratitien doit mentionner sur la prescription les éléments d'ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit.

Seul est pris en charge le transport le moins onéreux, compatible avec l'état du malade, apprécié au regard des critères médicaux et de dépendance fixés dans le référentiel La durée de validité de la prescription médicale de transport est fixée à un

(décret n° 2019-1322 du 9 décembre 2019).

Dans quelles situations devez-vous rétablir une demande d'accord préalable pour permettre la prise en charge des frais de transport ?

lorsque l'état de votre patient nécessite des transports en série sans ALD ( le nombre de transports prescrits pour un même traitement est au moins égal à quatre

(le service du contrôle médical vérifie que les soins ne peuvent pas être dispensés dans une

c. lorsque votre patient est un enfant ou un adolescent et qu'il doit se rendre dans un centre d'action médico-sociale précoce (CAMSP) ou un centre médico-psycho- pédagogique (CMPP) pour y recevoir des soins ou suivre un traitement.

il est lié à l'état de santé de votre patient qui nécessite une hospitalisation (complète, partielle, ambulatoire). Les séances de chimio-thérapie, de radiothhérapie ou

il est lié aux traitements ou examens prescrits au titre de l'ALD dont souffre votre patient qui présente, par ailleurs une déficience ou une incapacité définie par le référentiel de prescription des transports,

- transports prescrits depuis ou vers un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou une unité de soins de longue durée (USLD)

- transports sanitaire effectués dans le cadre de l'aide médicale urgente (AMU),

- Vous lui prescrivez un transport en ambulance s'il présente au moin une déficience ou incapacité nécessitant un transport :

avec surveillance par une personne qualifiée ou l'administration d'oxygène, avec brancardage ou portage ou un transport devant être réalisé dans des conditions d'aseptie.

- Vous lui prescrivez un transport assis professionnalisé (VSL ou taxi conventionné) s'il présente au moins une :

5 déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement, technique ou humaine, mais ne nécessitant ni brancardage, ni portage, déficience ou incapacité intellectuelle ou physique nécissant l'aide d'une tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à l'équipe soignant

déficience nécessitant le respect rigoureux des règles d'hygiène,

ou s'il suit un traitement ou est atteint d'une affection pouvant occasionner des risques d'effets secondaires pendant le transport.

- Vous lui prescrivez un moyen de transport individuel (son véhicule personnel, par exemple) ou les transports en commun terrestres s'il peut se délacer par ses propres moyens. Si l'état de santé du patient nécessite l'assistante d'un tiers ou s'il a moins de 16 ans, les frais de transport en commun exposés par la personne accompagnante peuvent être remboursés.

Dans cette rubrique, vous détaillez à l'attention du médecin conseil les motifs médicaux à l'origine de la prescription de transport (nature de l'examen ou des soins justifiant le déplacement). C'est dans cette rubrique que ous indiquez l'orientation dans un centre de référence dédié à la prise en charge des maladies rares.

Elements d'ordre médical (Volet 1)

Cas particuliers d'exonération du ticket modérateur

si un acte réalisé lors de l'hospitalisation a un coefficient égal ou supérieur à K60 ou un tarif égal ou supérieur à 120 euros, s'il sagit d'un transfert en lien direct et consécutif avec une première hospitalisation exonérée du ticket modérateur en raison d'un K60 ou d'un tarif égal à 120 euros, lorsque l'état du patient hospitalisé dans un établissement de soins nécessite son transfert vers un autr établisseent d'hospitalisation en vue d'un traitement mieux à son état de santé

si le transfert est lié à l'hospitalisation d'un nouveau-né de moins de trente jours.

e. lorsque votre patient est une femme enceinte qui réside à plus de quarante-cinq minutes de trajet motorisé de la maternité la plus proche corespondant à sa situation de santé et qu'elle doit se déplacer vers une unité de gynécologie-obstétrique et/ou sur le lieu d'hébergement temporaire non médicalisé (HTNM) dans le cadre du dispositif engagement maternité : Indiquez le nom, l'adresse et le niveau de la maternité et le nom et l'adresse de l'HTNM.SPECIMEN

cerfa

(à remplir si la personne qui bénéficie du transport n'est pas l'assuré(e))

•

•

"

"

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))

@ $ •

nom et n° du centre de paiement ou de la section

mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de

l'organisme conventionné (pour les non salariés)

•

(précisez la nature de l'examen ou des soins justifiant le déplacement)

(les nom et prénom du bénéficiaire s ont à compléter obligatoirement par le prescripteur)

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))

•

•

•

▶ Si votre patient doit utiliser l'un de ces modes de transport, précisez si ce dernier est en lien avec :

•

▶

VALANT PRESCRIPTION MEDICALE

DEMANDE D'ACCORD PREALABLE DE TRANSPORT

(cochez la(les) case(s) correspondante(s))

•

}

La loi rend passible de pénalités financières, d’amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d’obtenir ou de tenter d’obtenir des avantages indus (articles 313-1 "313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L.114-17-1 du Code de la sécurité sociale).

aux données vous concernant auprès de votre organisme d'assurance maladie. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi Informatique et L ibertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification

nationale Informatique et Libertés (CNIL).

(cf notice)

S3139g

n° 11575*07

(articles L.160-8 2°, L.162-4-1 2°, L.322-5, L.432-1, R.160-8, R.322-10 à R.322-10-8, R332-10-9 du Code de la sécurité sociale)

Volet 1 à adresser au

contrôle médicale sous

enveloppe, à l'attention de

"M. le Médecin-Conseil"

Partie à compléter par l'assuré(e) ou son représentant

Partie à compléter par le descripteur

Identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce

Avis médical Avis administratif

Personne bénéficiaire du transport

Assuré(e)

Dans quelle situation se trouve votre patient

Quel mode de transport prescrivez-vous, hormis l'avion ou le bateau, au regard de l'état de santé et d'autonomie de votre patient ?

Quel trajet doit effectuer le patient ?

départ arrivée

Urgence : appel du SAMU-centre 15 ou autres

Eléments d'ordre médical et commentaires éventuels

Cas particulier d'exonération du ticket modérateur

Transports en série Transport vers un CAMPS ou un CMPP Transport à plus de 150 km

Transport Engagement maternité du lieu de résidence vers la maternité ou l'hébergement temporaire non médicalisé Transport par avion ou par bateau de ligne régulière dans ce cas, si l'état du patient nécessite une personne accompagnante, cochez la case

Transport en ambulance justifié si

position allongée ou demi-assise surveillance par une personne qualifiée oxygène brancardage ou portage aseptie

Transport assis professionnalisé (VSL, taxi conventionné)

l'état de santé du patient n'est pas compatible avec un transport partagé, cochez la case un transport pour patient à mobilité réduite dans son fauteuil roulant est adapté, cochez la case

•

•

Moyen de transport individuel

Transport en commun terrestre dans ce cas, si l'état du patient nécessite une personne accompagnante, cochez la case

une ALD exonérante et la date de l'AT/MP • une AT/MP

Indiquez, ci-dessous, à quelle situation est liée le transport par avion ou par bateau : entrée ou sortie d'hospitalisation (complète, partielle ou ambulatoire), y compris séances de chimiothérapie, radiothérapie et hémodialyse transport en lien avec une affection de longue durée avec déficience ou incapacité - ALD exonérante transport lié à un accident du travail ou une maladie professionnelle date de l'AT/MP • ALD non exonérante

- autre lieu :

- structure de soins :

- autre lieu :

- structure de soins :

domicile domicile

transport aller-retour (xx)mbre de transports

Transport vers un autre centre de référence dédié à la prise en charge des maladies rares

nom et prénom

identifiant

(n° RPPS)

date signature

raison sociale

adresse

n° structure

accord

refus total refus partiel

accord

refus

signature et cachet

date date

signature et cachet

(AM, FINESS ou SIRET)

motif :

oui non

(précisez)

Préciser le nom et l'adresse du lieu de départ et d'arrivée si hors domicile. (Indiquer le nom et l'adresse de la structure de soins ou de l'hébergement temporaire non médicalisé pour l'Engagement maternité)SPECIMEN

cerfa

(à remplir si la personne qui bénéficie du transport n'est pas l'assuré(e))

•

•

"

"

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))

@ $ •

nom et n° du centre de paiement ou de la section

mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de

l'organisme conventionné (pour les non salariés)

•

(les nom et prénom du bénéficiaire s ont à compléter obligatoirement par le prescripteur)

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))

•

•

•

▶ Si votre patient doit utiliser l'un de ces modes de transport, précisez si ce dernier est en lien avec :

•

▶

VALANT PRESCRIPTION MEDICALE

DEMANDE D'ACCORD PREALABLE DE TRANSPORT

(cochez la(les) case(s) correspondante(s))

•

}

La loi rend passible de pénalités financières, d’amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d’obtenir ou de tenter d’obtenir des avantages indus (articles 313-1 "313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L.114-17-1 du Code de la sécurité sociale).

aux données vous concernant auprès de votre organisme d'assurance maladie. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi Informatique et L ibertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification

nationale Informatique et Libertés (CNIL).

(cf notice)

S3139g

n° 11575*07

(articles L.160-8 2°, L.162-4-1 2°, L.322-5, L.432-1, R.160-8, R.322-10 à R.322-10-8, R332-10-9 du Code de la sécurité sociale)

Volet 2 (administratif) à adresser

au contrôle médicale sous

enveloppe, à l'attention de

"M. le Médecin-Conseil"

Partie à compléter par l'assuré(e) ou son représentant

Partie à compléter par le descripteur

Identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce

Avis médical Avis administratif

Personne bénéficiaire du transport

Assuré(e)

Dans quelle situation se trouve votre patient

Quel mode de transport prescrivez-vous, hormis l'avion ou le bateau, au regard de l'état de santé et d'autonomie de votre patient ?

Quel trajet doit effectuer le patient ?

départ arrivée

Urgence : appel du SAMU-centre 15 ou autres

Cas particulier d'exonération du ticket modérateur

Transports en série Transport vers un CAMPS ou un CMPP Transport à plus de 150 km

Transport Engagement maternité du lieu de résidence vers la maternité ou l'hébergement temporaire non médicalisé Transport par avion ou par bateau de ligne régulière dans ce cas, si l'état du patient nécessite une personne accompagnante, cochez la case

Transport en ambulance justifié si

position allongée ou demi-assise surveillance par une personne qualifiée oxygène brancardage ou portage aseptie

Transport assis professionnalisé (VSL, taxi conventionné)

l'état de santé du patient n'est pas compatible avec un transport partagé, cochez la case un transport pour patient à mobilité réduite dans son fauteuil roulant est adapté, cochez la case

•

•

Moyen de transport individuel

Transport en commun terrestre dans ce cas, si l'état du patient nécessite une personne accompagnante, cochez la case

une ALD exonérante et la date de l'AT/MP • une AT/MP

Indiquez, ci-dessous, à quelle situation est liée le transport par avion ou par bateau : entrée ou sortie d'hospitalisation (complète, partielle ou ambulatoire), y compris séances de chimiothérapie, radiothérapie et hémodialyse transport en lien avec une affection de longue durée avec déficience ou incapacité - ALD exonérante transport lié à un accident du travail ou une maladie professionnelle date de l'AT/MP • ALD non exonérante

- autre lieu :

- structure de soins :

- autre lieu :

- structure de soins :

domicile domicile

transport aller-retour nombre de transports

nom et prénom

identifiant

(n° RPPS)

date signature

raison sociale

adresse

n° structure

accord

refus total refus partiel

accord

refus

signature et cachet

date date

signature et cachet

(AM, FINESS ou SIRET)

motif :

oui non

(précisez)

Préciser le nom et l'adresse du lieu de départ et d'arrivée si hors domicile. (Indiquer le nom et l'adresse de la structure de soins ou de l'hébergement temporaire non médicalisé pour l'Engagement maternité)SPECIMEN

cerfa

(à remplir si la personne qui bénéficie du transport n'est pas l'assuré(e))

•

•

"

"

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))

@ $ •

nom et n° du centre de paiement ou de la section

mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de

l'organisme conventionné (pour les non salariés)

•

(les nom et prénom du bénéficiaire s ont à compléter obligatoirement par le prescripteur)

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))

•

•

•

▶ Si votre patient doit utiliser l'un de ces modes de transport, précisez si ce dernier est en lien avec :

•

▶

VALANT PRESCRIPTION MEDICALE

DEMANDE D'ACCORD PREALABLE DE TRANSPORT

(cochez la(les) case(s) correspondante(s))

•

}

La loi rend passible de pénalités financières, d’amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d’obtenir ou de tenter d’obtenir des avantages indus (articles 313-1 "313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L.114-17-1 du Code de la sécurité sociale).

aux données vous concernant auprès de votre organisme d'assurance maladie. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi Informatique et L ibertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification nationale Informatique et Libertés (CNIL).

(cf notice)

S3139g

n° 11575*07

(articles L.160-8 2°, L.162-4-1 2°, L.322-5, L.432-1, R.160-8, R.322-10 à R.322-10-8, R332-10-9 du Code de la sécurité sociale)

Volet 3 à adresser à

l'organise pour remboursement

avec les justificatifs nécessaires

Partie à compléter par l'assuré(e) ou son représentant

Partie à compléter par le descripteur

Identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce

Personne bénéficiaire du transport

Assuré(e)

Dans quelle situation se trouve votre patient

Quel mode de transport prescrivez-vous, hormis l'avion ou le bateau, au regard de l'état de santé et d'autonomie de votre patient ?

Quel trajet doit effectuer le patient ?

départ arrivée

Urgence : appel du SAMU-centre 15 ou autres

Cas particulier d'exonération du ticket modérateur

Transports en série Transport vers un CAMPS ou un CMPP Transport à plus de 150 km

Transport Engagement maternité du lieu de résidence vers la maternité ou l'hébergement temporaire non médicalisé Transport par avion ou par bateau de ligne régulière dans ce cas, si l'état du patient nécessite une personne accompagnante, cochez la case

Transport en ambulance justifié si

position allongée ou demi-assise surveillance par une personne qualifiée oxygène brancardage ou portage aseptie

Transport assis professionnalisé (VSL, taxi conventionné)

l'état de santé du patient n'est pas compatible avec un transport partagé, cochez la case un transport pour patient à mobilité réduite dans son fauteuil roulant est adapté, cochez la case

•

•

Moyen de transport individuel

Transport en commun terrestre dans ce cas, si l'état du patient nécessite une personne accompagnante, cochez la case

une ALD exonérante et la date de l'AT/MP • une AT/MP

Indiquez, ci-dessous, à quelle situation est liée le transport par avion ou par bateau : entrée ou sortie d'hospitalisation (complète, partielle ou ambulatoire), y compris séances de chimiothérapie, radiothérapie et hémodialyse transport en lien avec une affection de longue durée avec déficience ou incapacité - ALD exonérante transport lié à un accident du travail ou une maladie professionnelle date de l'AT/MP • ALD non exonérante

- autre lieu :

- structure de soins :

- autre lieu :

- structure de soins :

domicile domicile

transport aller-retour nombre de transports

nom et prénom

identifiant

(n° RPPS)

date signature

raison sociale

adresse

n° structure (AM, FINESS ou SIRET)

oui non

(précisez)

Vous envoyez ce volet avec le formulaire "demande de remboursement" (réf. S3140) et les justificatifs de vos dépenses. La demande de remboursement est disponible dans votre organisme ou sur le site " www.ameli.fr"à la rubrique "formulaires" de l'espace "assurés".

FFFFFFFFFFF

raison sociale

adresse

fait à le

numéro d'identification :

signature du transporteur

Précisions pour l'utilisation de la voiture particulière ou des transports en commun

VSL, taxi conventionné, ambulance (à compléter par le transporteur et à joindre à la facture)

Préciser le nom et l'adresse du lieu de départ et d'arrivée si hors domicile. (Indiquer le nom et l'adresse de la structure de soins ou de l'hébergement temporaire non médicalisé pour l'Engagement maternité)