unknown - S3708

Documents similaires

unknown - s6200 homol ix 17 rempl

Déliberation - 2025.6.sante

Acte - Fiche C.5 le regime des affections longues duree n

Déliberation - 2024.6.sante

Arrêté - 2023.23.sante

unknown - s3132

unknown - guide ma maternite 2019 cnam 1

unknown - s3704 0

unknown - S3708 Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Bauduen. Lien du pdf (unknown - S3708)Thèmes du document : Travail et emploi, Santé, Sécurité sociale, personne accompagnante

numéro d’immatriculation

nom et prénom (suivis, s’il y a lieu, du nom d’époux(se))

date

nom et prénom du médecin

n° structure identifiant

raison sociale

adresse

personne accompagnée

(articles L. 168-1* à L. 168-7 du Code de la sécurité sociale)

La loi 78.17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant. Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amendes

•

•

•

•

demande d'allocation journalière d'accompagnement à domicile

d'une personne en fin de vie

(article L. 1111-6 du Code de la santé publique)

identification

adresse

lien avec la personne accompagnée

situation professionnelle de la personne accompagnante

modalités de l'accompagnement

nombre d'allocations journalières demandées dans la limite de 21, en cas de cessation complète d'activité

numéro d’immatriculation

nom et prénom (suivis, s’il y a lieu, du nom d’époux(se))

• identification

adresse où aura lieu l'accompagnement si celle-ci est différente de celle du domicile de la personne accompagnée

nom et adresse de l'organisme chargé du remboursement des frais de santé de la personne accompagnée (indiquez, le cas échéant, le n° du centre de paiement ou de la section locale mutualiste (pour les salariés) ou le n° de l'organisme conventionné (pour les non salariés))

déclaration sur l'honneur de la personne accompagnante

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur cette demande et sur le(s) document(s) joint(s).

attestation à faire compléter par le médecin de la personne accompagnée

Je soussigné(e) certifie que l'état de santé de M., Mme, Mlle (nom et prénom) : entre dans le cadre de l'article L. 168-1* du Code de la sécurité sociale.

Fait à : .........................................................................................

Signature du demandeur :

date Fait à : .........................................................................................

Signature du médecin :

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

et/ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale). L'organisme qui versera l'allocation vérifiera l'exactitude des déclarations.

date de réception

•

Je m'engage à signaler immédiatement tout changement dans la situation de la personne accompagnée, dans ma situation, ou dans les modalités de l'accompagnement pendant la période de versement de l'allocation.

date de début date de fin

indiquez ci-dessous les dates de début et de fin de la période retenue (en cas de période(s) discontinue(s), précisez les dates retenues sur papier libre - à joindre -)

ascendant descendant frère ou soeur personne de confiance au sens de l'article L. 1111-6 du Code de la santé publique

personne partageant le même domicile (conjoint, concubin, PACS...)

vous êtes salarié(e) et vous bénéficiez d'un congé de solidarité familiale

vous êtes non salarié(e) et vous avez suspendu ou réduit votre activité professionnelle

(cf. notice, § "pièce à joindre à votre demande" )

(cf. notice, § "pièce à joindre à votre demande" )

date de naissance

date de naissance

organisme de rattachement

non

percevez-vous le complément de libre choix d'activité de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE) ou l'allocation journalière de présence parentale (AJPP) ?

vous partagez l'allocation avec une ou plusieurs personnes : oui non

(si vous avez répondu "oui", veuillez joindre une copie de la demande d'allocation formulée par cette(ces) personne(s) ou précisez sur papier libre ses (leurs) nom(s),

* L'article L. 168-1 précise qu'il s'agit de l'accompagnement à domicile d'une personne en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable quelle qu'en soit la cause.

autre situation précisez :

prénom(s), n° d'immatriculation ainsi que le nombre d'allocations sollicité par chacun).

vous êtes chômeur indemnisé et vous avez cessé toute recherche active d'emploi (cf. notice, § "pièce à joindre à votre demande" )

oui

dans la limite de 42, en cas de réduction d'activité

(AM, FINESS ou SIRET)

S3708

n° 14555*01

cerfa

{

(selon votre situation, vous pouvez cocher plusieurs cases)

AJAP-PRE

AJAP-PRE.

N O T I C E Ce qu’il faut savoir

. Vous accompagnez à domicile1 une personne en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause ;

. Vous êtes un ascendant, un descendant, un frère, une sœur, une personne de confiance de la personne accompagnée au sens de l’article L. 1111-6 du C ode de la santé publique ou partagez le même domicile que la personne accompagnée (par exemple, conjoint, partenaire lié par un PACS, concubin…) ;

Vous pouvez demander l’allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie. Cette allocation

souhaitées

Vous devez être salarié(e), non salarié(e) ou chômeur indemnisé

• Si vous êtes salarié(e), vos périodes d’absence doivent s’inscrire dans le cadre d’un congé de solidarité familiale demandé à votre employeur, soit à temps complet, soit transformé en période d’activité à temps partiel.

• Si vous êtes chômeur indemnisé, vous devez informer l'organisme qui vous sert les indemnités de chômage afin qu'il en interrompe temporairement le versement.

L'allocation peut être répartie entre plusieurs accompagnants. Dans ce cas, vous devez vous partager l'allocation dont le nombre total de jours ne peut dépasser le maximum indiqué plus haut. Chacun d'entre vous doit remplir une demande indiquant le nombre d'allocations journalières et préciser que d'autres personnes ont formulé une demande.

Si vous n’êtes pas dans l’une des situations décrites ci-dessus (par exemple, vous bénéficiez d’une pension d’invalidité ou d’un avantage de vieillesse ou vous êtes au chômage non indemnisé), vous ne pouvez pas percevoir cette allocation.

Pièce à joindre à votre demande

- Vous êtes salarié(e) : une attestation de votre employeur précisant que vous bénéficiez d’un congé de solidarité familiale (l'attestation devra porter les dates de début et de fin de ce congé) ou que vous l’avez transformé en période d’activité à temps partiel.

- Vous êtes non salarié(e) : une déclaration sur l’honneur précisant que vous avez soit suspendu, soit réduit votre activité professionnelle pour accompagner à domicile une personne en fin de vie.

- Vous êtes chômeur indemnisé : une déclaration sur l’honneur de cessation de recherche active d’emploi précisant que cette cessation de recherche d’emploi est motivée par la nécessité d’accompagner à domicile une personne en fin de vie.

1 Votre domicile, le domicile de la personne accompagnée, domicile d’un tiers, EHPAD…

demande d'allocation journalière d'accompagnement à domicile

d'une personne en fin de vie

Où envoyer votre demande ?

A l'organisme auprès duquel vous êtes rattaché(e). Il est compétent pour vous servir l'allocation.

N'ouvre donc pas droit au versement de l'allocation, l'accompagnement d'une personne hospitalisée sauf lorsque l'hospitalisation intervient après le début du versement de l'allocation. Dans ce cas l'allocation continue d'être servie les jours d'hospitalisation.

• Si vous êtes non salarié(e), vous devez avoir suspendu ou réduit votre activité professionnelle.

L'allocation n'est pas cumulable avec les revenus de remplacement suivants : indemnités journalières de

être versée au maximum pendant 21 jours dans le cas d'une suspension d'activité, ou 42 jours dans le cas d'une réduction d'activité. manière consécutive. .

Toutefois, si vous poursuivez une activité à temps partiel, le cumul est possible entre l' allocation d'accompagnement accident du travail

Vous devez également indiquer le nom et l'adresse de l'organisme qui vous verse les indemnités ainsi que votre n° Pôle emploi.

maladie, maternité, paternité, adoption, ccident du travail, allocation de chômage, complément de libre choix d'activité de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE présence parentale (AJPP).

. Vous avez suspendu ou réduit votre activité professionnelle, ou cessé de rechercher activement un emploi.

• Si vous êtes bénéficiaire du complément de libre choix d'activité de la prestation d'accueil du jeune enfant ou de l'allocation journalière de présence parentale, vous devez informer l'organisme qui vous sert ces prestations afin qu'il les interrompe temporairement, sauf en cas de poursuite d'une activité à temps

n° 51582

cerfa

#01

a

partiel.

S3708 NOTICE AJAP-PRE

peut vous

Il n'est pas obligatoire de prendre ces journées de

), allocation journalière de

/maladie professionnelle d'une personne en fin de vie et l'indemnisation pour congés maladie ou et/ou la PAJE et/ou l'AJPP.