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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Crécy-en-Ponthieu.
Lien du pdf (unknown - Formulaire+Carte+accès+)
Thèmes du document : Transports, Consommateurs, Environnement,
Formulaire de demande
de carte d’accès
aux déchetteries
PROFESSIONNELS
Cadre à remplir par le demandeur
Nom : ……………………………………………. Prénom : ……………………………….
Agissant en qualité de : gérant, directeur, administrateur, associé, mytiliculteur,
propriétaire de l’entreprise ou de la société (1), ci après dénommée :
………………………………………………………………………………………………….
Activité de l’entreprise : ……………………………………………………………………...
N° de siret : …………………….……………… Code APE : ……………………………..
Téléphone fixe : ………………………………. Portable : ………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………………………. Ville : ……………………………………….
Adresse mail : ……………………………………………….. Fax : ……………………….
1ère demande Cartes supplémentaires* Renouvellement*
Fait à ……………………………………… le ………………………..
Signature du demandeur
Informations complémentaires
L’entreprise exerce une activité permanente, non permanente (1) sur le territoire de la Communauté de Communes Authie Maye depuis le : ……………………………
Nombre de véhicules dans l’entreprise :
Immatriculation : ……………………….... Immatriculation : ……………………………
Type : …………………………………….. Type : …………………………….…………..
Marque : …………………………………. Marque : ……………………………………...
Immatriculation : ……………………….... Immatriculation : ……………………………
Type : …………………………………….. Type : …………………………….…………..
Marque : …………………………………. Marque : ……………………………………...
Immatriculation : ……………………….... Immatriculation : ……………………………
Type : …………………………………….. Type : …………………………….…………..
Marque : …………………………………. Marque : ……………………………………...
(1) Rayer la mention inutile
*Carte payante Pièces à fournir
Joindre :
- Copie des cartes grises des véhicules
- Règlement de délivrance et d’utilisation validé
- Extrait Kbis du Registre du Commerce (moins de trois mois) ou
- Inscription au Répertoire des Métiers (moins de trois mois)
Je soussigné :
- Certifie avoir demandé ce jour une carte d’accès professionnel aux déchetteries de la Communauté de Communes Authie Maye ;
- Certifie avoir été informée de conditions d’accès à ces dernières (horaires, déchets acceptés, tarifs, conditions de renouvellement du badge, …) - M’engage à respecter le règlement de fonctionnement des déchetteries dont un exemplaire est à disposition dans chaque déchetterie,
- Atteste être assuré pour les dommages causés aux tiers
Cadre réservé à la Communauté de Communes Authie Maye
Pièces manquantes : …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………
Dossier validé le : ………………………………………….. Visa de la CCAM
Remise de carte
N° de carte attribuée : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….
Carte remise le : ………………………………………
Déchetterie de : …………………
Pour tout renseignement
CCAM
Service Environnement – Mme Maud LECUYER 33 route du Crotoy 80120 RUE Tél : 03.22.27.86.94 – Fax : 03.22.31.67.79
Mail : maud.savreux@cc-authie-maye.fr
du lundi au vendredi : 9 h à 12 h et de 14 h à 16 h