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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Crécy-en-Ponthieu.
Lien du pdf (unknown - Formulaire+Carte+accès+)
Thèmes du document : Logement, Environnement, Vieillesse,
Formulaire de demande
de carte d’accès
aux déchetteries
PARTICULIERS
Cadre à remplir par le demandeur
Nom : ……………………………………………. Prénom : ……………………………….
Téléphone fixe : ………………………………. Portable : ………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………………………. Ville : ……………………………………….
Adresse mail : ………………………………………………..
1ère demande Renouvellement *
Fait à ……………………………………… le ………………………..
Signature du demandeur
Informations complémentaires
Résidence principale Résidence secondaire
Propriétaire Locataire
Habitat collectif Maison individuelle
(1) Rayer la mention inutile
*Payant dans les cas suivants : perte, détérioration Pièces à fournir
Joindre :
- Règlement de délivrance et d’utilisation signé
- Justificatif de domicile (moins de trois mois)
Je soussigné :
- Certifie avoir demandé ce jour une carte d’accès particulier aux déchetteries de la Communauté de Communes Authie Maye ;
- Certifie avoir été informé de conditions d’accès à ces dernières (horaires, déchets acceptés, conditions de renouvellement du badge, …)
- M’engage à respecter le règlement de fonctionnement des déchetteries dont un exemplaire est à disposition dans chaque déchetterie,
- Atteste être assuré pour les dommages causés aux tiers
Cadre réservé à la Communauté de Communes Authie Maye
Pièces manquantes : ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..
Dossier validé le : ………………………………….. Visa de la CCAM
Remise de carte
N° de carte attribuée : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….
Carte remise le : ………………………………………
Déchetterie de : …………………
Pour tout renseignement
Communauté de Communes Authie Maye 33, route du Crotoy 80120 RUE Service Environnement – Mme Maud LECUYER
Tél : 03.22.27.86.94 – Fax : 03.22.31.67.79
Mail : maud.savreux@cc-authie-maye.fr
du lundi au vendredi : 9 h à 12 h et de 14 h à 16 h