Acte - s3127

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Acte - s3127 Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Chazey-sur-Ain. Lien du pdf (Acte - s3127)Thèmes du document : Sécurité sociale, Assurance, Famille, J

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A A

numéro d’immatriculation (*)

numéro d’immatriculation

date présumée de début de grossesse ou date d’accouchement

AT/MP numéro

date oui non

ou date

dates des

actes

codes des

actes CCAM

montant des

honoraires dépass.

frais de déplacement

MONTANT TOTAL

en euros (1+2+3)

l’assuré(e) n’a pas payé la part obligatoire l’assuré(e) n’a pas payé la part complémentaire

signature de la sage-femme

ayant effectué

l’acte ou les actes

signature de

l’assuré(e)

I.F. DD I.K.

nbre montant

o N

feuille de soins - sage-femme

date de naissance

Les informations figurant sur cette feuille, y compris le détail des actes et des prestations servies, sont destinées à votre organisme d’assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôle. En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obtenir la communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant auprès de votre

PAIEMENT

Art. R. 161-40 et suivants du Code de la sécurité sociale

(la zone "nom et prénom" est obligatoirement remplie par la sage-femme) nom et prénom

ASSURE(E) (à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e))

nom et prénom

(à remplir par la sage-femme)

en cas de dispense d’avance des frais

MATERNITE

ACTES EFFECTUES

impossibilité

de signer

1 1388*05

S 3127f

dispositif de coordination

de soins réseau

nom et prénom

IDENTIFICATION de la SAGE-FEMME

PERSONNE RECEVANT les SOINS et ASSURE(E)

IDENTIFICATION de la STRUCTURE

code de l’organisme de rattachement

PERSONNE RECEVANT LES SOINS

ADRESSE DE L’ASSURE(E)

accident causé par un tiers :

CONDITIONS de PRISE en CHARGE de la PERSONNE RECEVANT les SOINS

å ç

é

date J J M M A A A A

numéro de facture

J M A A J M A A

J M A A J M A A

J M A A J M A A

J M A A J M A A

J M A A J M A A

J M A A J M A A

SAGE-FEMME REMPLACANTE

FSSF 09-2015

identifiant

(pour les soins soumis à prescription médicale) IDENTIFICATION du PRESCRIPTEUR et de la STRUCTURE dans laquelle il exerce

- de santé

(facultatif)

nom et prénom

identifiant n° structure (AM, FINESS ou SIRET) de la

raison sociale

J J M M A A A A J J M M A A A A

autre

MALADIE

action de prévention conformes au protocole ALD

(si exonération du ticket modérateur, cochez une case de la ligne suivante)

date de l'accord préalable date de la prescription médicale (le cas échéant)

soins

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article

organisme d’assurance maladie.

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))

activités

C, V

L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale).

(n° RPPS)

(n° RPPS)

- autres actes NGAP

- éléments de tarification

CCAM : modificateurs,

associations NP, RC, ...

SPECIMENPrévenez votre organisme d’assurance maladie en cas de changement intervenant dans votre situation, par exemple :

% changement de compte bancaire, postal ou de caisse d’épargne : adressez-lui le relevé d’identité correspondant.

% changement d’organisme d’assurance maladie : prenez contact avec votre nouvel organisme d’assurance maladie pour le transfert de votre dossier afin de ne pas retarder le remboursement de vos soins et prestations, n’oubliez pas également d’indiquer votre

mmandations importantes :

quelques conseils pour remplir

votre feuille de soins o N

nouvelle adresse sur la feuille de soins.

Si vous ne payez pas votre sage-femme, celle-ci remplira l’ensemble de cette rubrique, sur présentation de votre carte Vitale ou de

l’attestation papier qui l’accompagne.

Si vous payez votre sage-femme, celle-ci indiquera uniquement vos nom et prénom, dans la zone prévue, selon vos indications ou

au vu des informations portées dans votre carte Vitale ou sur l’attestation papier qui l’accompagne.

Les autres zones seront remplies par vous même code de l’organisme de rattachement n’est pas à préciser) .

% vous êtes la personne recevant les soins et vous êtes assuré(e) social(e), inscrivez seulement :

- votre numéro d’immatriculation (en vous aidant de votre carte Vitale ou de l’attestation papier qui l’accompagne).

% vous êtes la personne recevant les soins et vous n’êtes pas assuré(e) social(e), indiquez :

- votre numéro d’immatriculation.

ou (si celui-ci ne vous a pas été communiqué),

- votre date de naissance,

- le nom et le prénom de l’assuré(e) auquel (à laquelle) vous êtes rattaché(e) et son numéro d’immatriculation,

Toutes les autres rubriques de la feuille de soins sont à compléter par votre sage-femme, y compris le numéro de facture

% Si vos soins sont en rapport avec un accident causé par un tiers, précisez-le lui ainsi que la date de cet accident.

Ces renseignements doivent obligatoirement figurer sur la feuille de soins car ils permettent à l’assurance maladie de

récupérer les frais relatifs à l’accident auprès de l’assureur concerné.

% Si vos soins sont en rapport avec un accident du travail, dont vous avez été victime, ou avec une maladie professionnelle,

présentez-lui la feuille d’accident du travail/maladie professionnelle qui vous a été remise par votre employeur ou par votre

organisme d’assurance maladie.

Si votre sage-femme vous prescrit des produits pharmaceutiques, votre pharmacien établira sa feuille de soins à laquelle vous

joindrez le double de votre ordonnance pour le remboursement.

50651#05

N'oubliez pas de signer votre feuille de soins.

La première information à donner concerne la personne recevant les soins et l'assuré(e)

Le bon remplissage de votre feuille de soins est la garantie de votre remboursement par l'assurance maladie.

Reco

qui est une zone facultative destinée à son usage.

% complétez enfin cette rubrique en indiquant l'adresse de l'assuré(e).

(le

S 3127f FSSF 09-2015