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Arrêté - Préfecture - Guyane - MSS AAP CorseOM Alimentation Formulaire
Document publié le Samedi 15 août 2020
Lien du pdf (Arrêté - Préfecture - Guyane - MSS AAP CorseOM Alimentation Formulaire)
Thèmes du document : Budget, Handicap et inclusivité, Associations, ONG et mouvements politiques,
APPEL À PROJETS (AAP)
SPORT-SANTÉ ALIMENTATION
en Outre-mer
et en Corse
DOSSIER
À RENSEIGNER
Annexe – Formulaire-type de candidature APPEL À PROJETS (AAP)
SPORT-SANTÉ ALIMENTATION
en Outre-mer et en Corse PAGE 2
DOSSIER À RENSEIGNER
Nom du projet :
1. Identification de la structure
Structure support du projet
NOM de la structure
Statut juridique
SIRET/SIREN
Adresse postale
Code postal – Ville
Site internet (si existant)
Téléphone
Structure inscrite en géo-
graphie prioritaire : QPV (le
nommer) – ZRR (la nommer)
Activités principales réalisées
Représentant(e) légal(e) de la structure support
Nom et Prénom
Fonctions
Adresse mail
Numéro de téléphone
Pièces à joindre en annexe : Lettre de présentation du porteur du dispositif. APPEL À PROJETS (AAP)
SPORT-SANTÉ ALIMENTATION
en Outre-mer et en Corse PAGE 3
DOSSIER À RENSEIGNER
2. Présentation du projet
Préciser le ou les enjeux spécifiques à votre projet :
Objectif principal :
Objectifs secondaires :
Publics cibles :
Fonctionnement en réseau et ancrage territorial et institutionnel - partenariat(s) mis en place : (établissements publics nationaux/ régionaux/au niveau départemental/local, associations nationales/régionales/ départementales/locales, agence du service civique, collectivités territoriales, etc.) APPEL À PROJETS (AAP)
SPORT-SANTÉ ALIMENTATION
en Outre-mer et en Corse PAGE 4
DOSSIER À RENSEIGNER
3. Présentation détaillée du dispositif
Description du dispositif : (Dispositions techniques et pédagogiques
mises en œuvre, modalités et organisation de l’information – sensibilisations,
modalités de suivi, implication d’un réseau territorial, modalités de
communication, liens avec d’autres programmes, etc.)
Programme :
Objectifs Bref descriptif des actions liées et des parties prenantes
Présentation du modèle économique : APPEL À PROJETS (AAP)
SPORT-SANTÉ ALIMENTATION
en Outre-mer et en Corse PAGE 5
DOSSIER À RENSEIGNER
Description de l’équipe porteuse du dispositif et des intervenants chargés de le mettre en œuvre (qualifications et compétences des intervenants, modalités de respect d’autres critères de qualité et de sécurité prévus par le cahier des charges, etc.) :
Description du pilotage du dispositif et état de la mise en œuvre et suivi et meure de l’impact : (Planning envisagé, points d’étape, évolutions éventuelles de la gouvernance de la structure, coopérations prévues…)
Modalités de participation des usagers :
Modalités d’évaluation de l’action (Méthode d’évaluation et indicateurs
choisis au regard des objectifs ci-dessus) APPEL À PROJETS (AAP)
SPORT-SANTÉ ALIMENTATION
en Outre-mer et en Corse PAGE 6
DOSSIER À RENSEIGNER
4. Budget prévisionnel du projet
• Ce budget doit être établi en prenant en compte l’ensemble des coûts
directs et indirects et l’ensemble des ressources affectées à l’action.
• Description du modèle économique ;
• Les cofinancements envisagés et/ou actés;
• Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs;
• Règles de répartition des charges indirectes affectées à l’action
subventionnée (exemple : quote-part des salaires, etc.) ;
• Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la
réalisation du projet ou de l’action subventionnée ?
Budget prévisionnel
CHARGES Montant PRODUITS Montant
CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES
60 – Achats
70 – Vente de produits
finis, de marchandises,
prestations de services
Prestations de services
Achats matières et
fournitures
74- Subventions
d’exploitation
Autres fournitures État : préciser le(s)
ministère(s) sollicité(s)
61 - Services extérieurs -
Locations -
Entretien et réparation Région(s) :
Assurance -
Documentation Département(s) :
62 - Autres services
extérieurs
-
Rémunérations
intermédiaires et honoraires
Intercommunalité(s) : EPCI12
Publicité, publication -
Déplacements, missions Commune(s) :
Services bancaires, autres - APPEL À PROJETS (AAP)
SPORT-SANTÉ ALIMENTATION
en Outre-mer et en Corse PAGE 7
DOSSIER À RENSEIGNER
CHARGES Montant PRODUITS Montant
63 - Impôts et taxes Organismes sociaux
(détailler) :
Impôts et taxes sur
rémunération,
-
Autres impôts et taxes Fonds européens
64- Charges de personnel -
Rémunération des
personnels
L’agence de services et
de paiement (ex-CNASEA
-emplois aidés)
Charges sociales Autres établissements
publics
Autres charges de personnel Aides privées
65- Autres charges de
gestion courante
75 - Autres produits de
gestion courante
66 - Charges financières Dont cotisations, dons
manuels ou legs
67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers
68- Dotation aux
amortissements
78 – Reprises sur
amortissements et
provisions
CHARGES INDIRECTES
Charges fixes de
fonctionnement
Frais financiers
Autres
TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS
La subvention de…………€ représente ................% du total des produits : (montant attribué/total des produits)
x 100.
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES
86- Emplois des contribu-
tions volontaires en nature
87 - Contributions volon-
taires en nature
Secours en nature Bénévolat
Mise à disposition gra-
tuite de biens et presta-
tions
Prestations en nature
Personnel bénévole Dons en nature
TOTAL TOTAL APPEL À PROJETS (AAP)
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en Outre-mer et en Corse PAGE 8
DOSSIER À RENSEIGNER
Récapitulatif des pièces à joindre au dossier
Vérifiez que votre dossier est bien complet. Seuls les dossiers complets seront examinés par le comité de programmation.
Présent dossier de demande de subvention pour l’AAP
Lettre d’intention du porteur du projet
Statut régulièrement déclaré de la structure
Budget prévisionnel du projet
Planning prévisionnel des activités
Présentation des partenaires
RIB portant une adresse correspondant à celle du n° SIRET
SIRET (pour les associations)