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unknown - formulaire Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Paul-Flaugnac. Lien du pdf (unknown - formulaire)Thèmes du document : Handicap et inclusivité, Famille, Vieillesse, 1

1 – Identification du demandeur

Nom de famille : ……………………………..……. Nom d’usage : …………………........................

Prénom(s) : ………………………………………… Sexe : M □ F □

Date et lieu de naissance : le ………. /………… /………. à ……………………………………………….. Numéro de sécurité sociale : …………………………..……………………………………………………….

Régime de protection sociale : □ CPAM □MSA □ Autre, précisez :…………………………

Nom de votre organisme de complémentaire santé :

……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….

Situation de famille : □ marié(e) □veuf(ve) □divorcé(e) □pacsé(e) □ concubin

□ célibataire

Adresse du dernier domicile privé du demandeur :

……………………………………………………………………………………..………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... Code postal : ……………………………… Commune : …………………………………….........................

Vous êtes domicilié(e) à cette adresse depuis :

□ plus de 3 mois □ moins de 3 mois, préciser l’adresse précédente :

…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………

Numéro(s) de téléphone : fixe …………………..…………….. portable : ………………………………… Adresse mail : ………………………………….. @ ……………………………

Mesure de protection juridique : □ oui □ non

Si oui, de quelle nature : □Tutelle □Curatelle □Sauvegarde de justice

Nom du représentant ou de l’organisme……………………………………………………………………. Numéro(s) de téléphone : fixe …………………..…………….. portable : ………………………………… Adresse mail : ………………………………….. @ ……………………………

Contact éventuel à cette demande : Nom……………………………..Prénom : …………………………

Lien avec le demandeur : □ conjoint □ enfant □ autres membres de la famille □ami(e )

□ autre, précisez : …………………………………………………………………………………………….

Numéro(s) de téléphone du contact : fixe ………….………………….. portable : ………………………. Adresse mail : ………………………………….. @ ……………………………

Demande de financement

d’Aide(s) Technique(s) Individuelle(s) (ATI)

- Formulaire de demande unique -2

2 – Ressources du demandeur

Situation du demandeur :

□ activité salariée □ profession libérale □ sans emploi □ en invalidité

□ autre(s), précisez :……………….……………………………………………………

□ Retraité(e) des caisses principales : □ CARSAT □ MSA

□ autres, précisez :……………………………………………………………………………………..……..

□ Retraités des caisses complémentaires, précisez lesquelles :

…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………..

3 – Aides déjà accordées

Etes-vous bénéficiaire de l’une des prestations suivantes : □ oui □ non

Si oui, laquelle : Depuis le : ……….../……………….…/…………………

□ APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie)

□ ACTP (Allocation Compensatrice Tierce Personne)

□ PCH (Prestation de compensation du Handicap)

□ PAP (Plan d’Accompagnement Personnalisé)

□ Autres, précisez laquelle : ………………………………………………………………………………….

4 – Conditions de demande de l’Aide Technique Individuelle

Cette demande est déposée dans le cadre d’une évaluation ou d’une révision de votre plan d’aide :

□ oui □ non

Si oui, laquelle : □ APA

□ Caisses de retraite, précisez : ……………………………………………………..

□ Autres (CPAM,…) : ……………………………………………………………….…

Cette demande d’aide technique fait l’objet :

d’une préconisation : □ oui □ non

(Si oui, joindre la préconisation)

d’une prescription médicale : □ oui □ non

(Si oui, joindre la prescription médicale)3

5 – Renseignements concernant l’aide technique individuelle (ATI) à financer

Vous pouvez préciser le contexte de votre demande :

…………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………..

Domaine des difficultés

rencontrées

Intitulé de l’aide technique souhaitée Estimation TTC en €

du coût de l’aide

technique

Hygiène corporelle ………………………………………………………….. …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

………………………

………………………

Elimination …………………………………………………………… ……………………………………………………………

……………………………………………………………

………………………

………………………

………………………

Habillage …………………………………………………………… ……………………………………………………………

……………………………………………………………

………………………

………………………

………………………

Confort et bien être …………………………………………………………… ……………………………………………………………

……………………………………………………………

………………………

………………………

………………………

Préparation des repas,

prise alimentaire,

cuisine

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

………………………

………………………

………………………

Transfert dans le

domicile

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

………………………

……………………….

……………………….

Déplacements

extérieurs

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………….

……………………….

……………………….

Intervention des

aidants

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………….

……………………….

……………………….

La communication,

accès à l’information

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………….

……………………….

……………………….

Autres …………………………………………………………… ……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………….

……………………….

……………………….

TOTAL TTC ……………………….4

6 – Renseignements sur les prises en charge de l’Aide Technique Individuelle Demandée

Des financements sont déjà demandés : □ oui □ non

(si oui, joindre les justificatifs en votre possession)

Si oui, précisez quels sont les financements déjà demandés ou obtenus :

Organismes

sollicités

Oui Non Montant obtenu en € Demande en

cours

Demande d’aide

refusée (joindre

un justificatif)

Sécurité sociale

Sécurité sociale (aide

financière extra légale)

Mutuelle santé

CARSAT

MSA

Autre(s) caisse(s) de

retraite, précisez laquelle:

……………………………

……………………………

Caisse(s) de retraite

complémentaire(s),

précisez laquelle :

……………………………..

……………………………..

Département (APA)

Maison des Personnes

Handicapées (PCH) et

Fonds de compensation

Autre, précisez lequel :

……………………………..

……………………………..

Je soussigné(e), madame, monsieur……………………………………………………….sollicite l’aide au financement complémentaire d’une aide technique individuelle auprès de la Conférence des Financeurs de la Prévention de la Perte d’autonomie (CFPPA) du Lot , pour mon compte / le compte de …………………………………………………………………………………………………………………

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus. Je suis informée que toute fausse déclaration m’expose aux sanctions pénales et financières prévues par la loi.

Fait, à………………….……….le…….. /………./……….

Signature du demandeur ou son représentant 1

1 Préciser le lien de parenté ou la qualité

si le demandeur n’est pas le signataire.5

LISTE DES PIECES A FOURNIR A LA DEMANDE

Concernant le demandeur :

- Justificatif d’état civil au choix (copie de la carte nationale d’identité ou un extrait acte de naissance ou la copie du livret de famille,…)

- Le cas échéant : copie du jugement de protection juridique

- RIB au nom du demandeur de l’aide

- Copie intégrale de votre dernier avis d’imposition ou de non-imposition sur le revenu

- Le cas échéant : évaluation du besoin par le Département, la CARSAT, la CPAM, la MSA,…

Concernant l’aide technique individuelle (le cas échéant) :

- Devis ou facture(s) de moins de 6 mois en votre possession

- La préconisation ou la prescription médicale

- Justificatifs des sommes déjà allouées par d’autres organismes

- Justificatif attestant du dépôt d’une demande de financement auprès d’un autre organisme

- Copie de la décision de rejet du financement par un autre organisme

CONTACTS

Pour toute question ou information, contacter :

Secrétariat : Sabine BRUGIDOU

05.65.53.44.08

sabine.brugidou@lot.fr

Chargée de dispositif : Alexandra MERCADIER

05.65.53.44.07

alexandra.mercadier@lot.fr

Chargée de mission : Emmanuelle DIETSCH

05.65.53.44.40

emmanuelle.dietsch@lot.fr