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unknown - CERFA13681 03 Formulaire indem calam V4
Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Saint-Paul-Flaugnac.
Lien du pdf (unknown - CERFA13681 03 Formulaire indem calam V4)
Thèmes du document : Assurance, Agriculture et alimentation, Consommateurs,
Page 1
N° 13681*03
Articles L361-1 à 8 et D361-1 à D361-42 du Code rural et de la pêche maritime
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
COORDONNEES DU DEMANDEUR
COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE
COORDONNEES DU DEMANDEUR
PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES - DEMANDE
D'INDEMNISATION DES PERTES
Le régime des calamités agricoles a pour but d’indemniser des pertes de récolte et/ou des pertes de fonds que vous auriez subies lors d’événements météorologiques contre lesquels vous n’auriez pu protéger vos productions.
Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d’information. veuillez transmettre l’original à LA direction Départementale des Territoires (et de la Mer) du département dans lequel se situe votre exploitation et veuillez en conserver un exemplaire
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom et prénom ou raison sociale :__________________________________________________________
Statut juridique de l'exploitation :____________________________________________________________ (Exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA)
Pour les GAEC , veuillez préciser le nombres d'associés : _____________
Adresse : _______________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ___________________________________________________
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fixe Mobile
Mél : __________________________________________________________________________________
Joindre un RIB-IBAN au présent dossier Page 2
Commune principale de localisation de vos pertes (si différente de vos coordonnées) :
SAU
Département SAU dans le département concerné (ha)
Codes Catégories d'animaux Codes Catégories d'animaux
VOLAILLES VOLAILLES
93203 Poules pondeuses bio 91602 Canard prêt à gaver
93210 Poules pondeuses 91604 Canards à rôtir
BOVINS 91606 Canards gavés
91200 92003 Dindes fermières
91202 92602 Oies prêtes à gaver
91204 92604 Oies à rôtir
91209 Bufflonne 92606 Oies gavées
91300 Boeuf de plus de 2 ans race à viande 92900 Pintades
91306 Taureaux 93305 Poulets labellisés
91325 Taurillon 1-2 ans 93307 Poulets standards
92200 95002 Cailles engraissement
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : __________________________________________________________________
SAU totale : _________________ ha (exemple : 12,04 ha)
Si une partie de votre SAU est située sur d'autre(s) département(s), veuillez l'indiquer dans le tableau ci-dessous :
LES PRODUCTIONS ANIMALES DE VOTRE EXPLOITATION
(à compléter en cas de pertes de récoltes)
ELEVAGE AVEC DECLARATION EN EFFECTIFS
Effectifs PERMANENTS
(présents à la
date du sinistre)
Effectifs
vendus en
2021 (hors
réforme)
Bovins mâles plus de 2 ans race
laitière
Bovins mâles de 1 à 2 ans race à
viande
Autres bovins mâles de 1 à 2 ans race
laitière
Génisses de souche de plus de 2 ans -
laitière Page 3
92202 BOVINS
92204 Génisses de souche de moins d'1 an 91317
92318 Génisses de souche de moins de 1 an 91318
92319 91327
92320 91329
93400 Vaches laitières inf à 5000 91331 Veaux de lait sous la mère
93402 Vaches laitières de 5000 à 6000 92300
93404 Vaches laitières de 6000 à 7000 92302
93406 Vaches laitières de 7000 à 8000 92304
93408 Vaches laitières > 8000 92306
93601 Vaches nourrices (allaitantes) OVINS - CAPRINS
EQUINS 91702 Chevreaux
91800 Juments de Race Lourde 92704 Agnelet ou agneau de lait
91802 Juments poulinières de race légère 92706 Agneaux engraissement
91820 Poulains PORCINS
92101 Anes, mulets 93004 Porcelets post-sevrage 8-25 KG
OVINS - CAPRINS 93102 Porc charcutier avec post-sevrage
91400 Brebis laitières 93105 Porc charcutier sans post sevrage
91500 Brebis viandes GIBIERS
91700 Boucs 92404 Daims
91710 Chevrettes 92408 Sangliers
91900 Chèvres laitières lait non transformé 92410 Lièvres
91902 Chèvres laitières lait transformé 92418 Faisans de tir
92700 Béliers 92423 Perdrix de tir
92702 Agnelles
PORCINS
93000 Truies naisseurs 7 kg
93002 Truies naisseurs 25 kg
93100 Truies naisseurs engraisseurs
Génisses de souche de 1 à 2 ans -
laitière
Veaux de boucherie non élevés au pis
(non intégration)
Veaux de boucherie non élevés au pis
(intégration)
Génisses de souche de 1 à 2 ans -
allaitante
Mâles et femelles : Broutards race à
viande ou animaux de repousse 3 mois à
1 an
Génisses de souche de plus de 2 ans -
allaitante
Mâles et femelles : Broutards race laitière
ou animaux de repousse 3 mois à 1 an
Génisses engraissement race à viande de
plus de 2 ans
Génisses engraissement race laitière de
plus de 2 ans
Génisses engraissement race à viande de
1 à 2 ans
Génisses engraissement race laitière de 1
à 2 ans
LES PRODUCTIONS VEGETALES DE VOTRE EXPLOITATION
(à compléter en cas de pertes de récoltes) Page 4
CULTURE EN PRODUCTION
Codes Culture ha a ca Codes Culture ha a ca
AUTRES CULTURES VITICULTURE
91070 Ail 96000 Vigne AO VDQS Côteaux du Quercy
91290 Asperge blanc 96049 Vigne vin de Pays - GLANES
91293 Asperge vert 96057 Vigne VIN DE PAYS DU LOT
91378 Avoine hiver 97033 Vigne AOC Cahors
91379 Avoine printemps AUTRES CULTURES (BIO)
91510 Bettes 91377 Avoine bio
91551 Blé dur hiver 92180 Colza bio
91582 Blé tendre hiver 92640 Fèverole bio
91584 Blé tendre printemps 93181 Lentille bio
92183 Colza hiver 93328 Maïs bio
92320 Courgette 93381 Melon bio
92641 Fèverole hiver 93824 Oignon couleur bio
92920 Haricot 93909 Orge bio
93283 Luzerne 95300 Soja bio
93330 Maïs irrigué(e) 95345 Sorgho bio
93332 Maïs sec 95447 Tournesol bio
93380 Melon 95484 Triticale bio
93823 Oignon couleur CULTURES PERENNES (BIO)
93913 Orge hiver 91830 Chataigner bio
93914 Orge printemps 93770 Noyer traditionnel bio
94470 Pois 94806 Prunier d'ente bio
94620 Pomme de terre 94864 Vigne raisin de table bio
95163 Seigle CULTURES SPECIALES
95347 Sorgho sec 91211 Apiculture gelée royale
95420 Tomate 91212 Apiculture pollen
95452 Tournesol sec 91213 Apiculture Ruche (élevage)
95483 Triticale CULTURES SEMENCES
CULTURES PERENNES 98707 Betterave sucrière semence
91010 Abricotier 98711 Blé tendre semence
91110 Amandier 98715 Carotte semence
91834 Châtaigniers hybride de plus de 6 ans 98725 Colza semence
93060 Kiwi 98749 Oignon hybride semence
93742 Noisetier 98751 Orge semence hiver
93766 Noyer intensif 98752 Orge semence printemps
93769 Noyer traditionnel 98766 Tournesol semence
94040 Pêcher 98785 Avoine semence
94430 Poirier 95212 Luzerne semence
94550 Pommier 98747 Maïs semence Page 5
94780 Prunier de table PEPINIERES
94803 Prunier d'ente 94067 Pépinière forestière
94863 Vigne raisin de table 94083 Pépinière fruitière
FOURRAGE 94155 Pépinière viticole
93363 Maïs fourrager(ère) sec nc Lavande pot
94680 Dactyle
94681 Fétuque élevée
94683 Trèfle
94688 Ray-grass hybride
94700 Prairie naturelle
94720 Prairie temporaire
95061 Sainfoin
MARAICHAGE
92723 Fraisier
PERTES DE RECOLTE
PERTES DE FONDS
MENTIONS LEGALES
LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE
Pièces Obligatoire/facultatif Pièce jointe
Obligatoire
Obligatoire en fonction du type de perte
Obligatoire
Veuillez remplir l’annexe concernant les déclarations de récolte :
Annexe 1 : PERTE DE RECOLTE (cas général)
Annexe 1 bis : PERTE DE RECOLTE (prune d’ente et viticulture)
Veuillez remplir l’annexe concernant les déclarations concernant la perte de fonds : Annexe 2 - Pertes de fonds - Plantations pérennes
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre demande.
Exemplaire original de cette demande d’aide dûment complété, daté et signé
Annexes déclaration des pertes de récoltes et /ou des pertes de fonds
Pièces justificatives attestant des pertes de récolte (*) et / ou des
pertes de fonds Page 6
Relevé d’identité bancaire
Attestation(s) d'assurance par compagnie Obligatoire
Document établissant les droits du demandeur sur les biens sinistrés Obligatoire
SIGNATURE ET ENGAGEMENTS
SINISTRE : ___________________________________________ DATE DE RÉCEPTION : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
En cas de changement des coordonnées bancaires
connues de la DDT(M) et si vous avez fait le choix de ne
pas compléter l'encadré du présent formulaire intitulé
« Coordonnées du compte bancaire »
Je soussigné (nom et prénom ) : _________________________________________________________ certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes.
Je déclare ne pas percevoir de pension de retraite agricole.
Je demande à bénéficier d'une indemnisation au titre de la procédure des calamités agricoles.
Je m'engage, sous réserve d'attribution de l'aide (*) :
□ à délivrer tout document ou justificatif demandé par l'autorité compétente pendant 3 années ; □ à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place ;
Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur.
Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|Signature
RESERVE A L’ADMINISTRATION
À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L'AGRICULTURE – NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION Page 7
ANNEXE 1 – Pertes de récolte
Nature de la culture
(a) (b) (c) = (a)+(b) (1)
Abricotier qx
qx
Noyer intensif qx
Noyer traditionnel qx
Pêcher qx
Poirier qx
Pommier qx
Prunier de table qx
Vigne raisin de table qx
Fraisier qx
Lavande pot nbr
1 : Indiquer l'unité de mesure telle que retenue dans le barème départemental.
2 : Cochez la case en cas de réponse positive (MRC : Multirisques climatiques)
Date : Signature :
ANNEXE 1 bis – Pertes de récolte (prune d’ente et viticulture)
Déclaration des récoltes des cultures ayant subi des dommages en quantité pour l'année |__|__|__|__|
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; N° PACAGE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom et prénom ou raison sociale du demandeur : _______________________________________________
Quantité
récoltée non
déclassée (qx,
kg, hl, .)
Quantité
récoltée
déclassée à
l'industrie (qx,
kg, hl, .)
Quantité
récoltée
totale
Unité
(qx, kg,
hk, nb)
Récolte
manuelle (M)
ou mécanique
(A)
Surface de
resemis
(ha.a.ca)
Surface
grêlée
(ha.a.ca)
Nom et adresse de
l'organisation de
producteurs (OP)
agréée à laquelle
vous adhérez (Fruits
et légumes)
La culture sinistrée a-t-
elle un contrat
d'assurance :
Indemnité
d'assurance
en euros
(3)
Autre
indemnité hors
assurance en
euros Grêle
(2)
MRC
(2)
Châtaigniers hybride de
plus de 6 ans
3 : Colonne à remplir seulement en cas de réponse positive dans la colonne (2) « Grêle ou MRC » Page 8
Prune d’ente
Année de récolte
(a)
N
N-1
N-2
N-3
N-4
N-5
Viticulture
Année de récolte
(a)
N
N-1
N-2
N-3
N-4
N-5
Date : Signature :
Déclaration des récoltes des cultures de prune d’ente et de viticulture ayant subi des dommages en quantité pour l'année |__|__|__|__|
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; N° PACAGE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom et prénom ou raison sociale du demandeur : _______________________________________________
Récolte
manuelle (M)
ou mécanique
(A)
Surface
récoltée
(ha.a.ca)
Surface
grêlée
(ha.a.ca)
Quantité récoltée non
déclassée (qx, kg, hl, .) Nom et adresse de l'organisation de producteurs (OP) agréée à laquelle vous adhérez (Fruits et
légumes)
La culture sinistrée a-t-
elle un contrat
d'assurance :
Indemnité
d'assurance
en euros
(3)
Autre
indemnité hors
assurance en
euros Grêle (2) MRC (2)
Récolte
manuelle (M)
ou mécanique
(A)
Surface
récoltée
(ha.a.ca)
Surface
grêlée
(ha.a.ca)
Quantité récoltée non
déclassée (qx, kg, hl, .) Nom et adresse de l'organisation de producteurs (OP) agréée à laquelle vous adhérez (Fruits et
légumes)
La culture sinistrée a-t-
elle un contrat
d'assurance :
Indemnité
d'assurance
en euros
(3)
Autre
indemnité hors
assurance en
euros Grêle (2) MRC (2) Page 9
Nature de fonds
Eléments sinistrés
N° de parcelle cadastrale, n° d'ilôt
Châtaigniers
Noyer intensif
Noyer traditionnel
Vigne
Annexe 2 - Pertes de fonds - Plantations pérennes
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; N° PACAGE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom et prénom ou raison sociale du demandeur : ______________________________________________
Age à la date du sinistre
(en années)
Nombre de pieds sinistrés
Date : Signature :