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Arrêté - 1753277890 Arrete portant retrait de delegation a

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Arrêté - 1753277860 Arrete portant retrait de delegation a

unknown - Formulaire APA Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Lamanère. Lien du pdf (unknown - Formulaire APA)Thèmes du document : Handicap et inclusivité, Vieillesse, Système de retraite, Réservé à l’administration / Numéro de dossier :

Dossier transféré vers : Date :

Ce dossier permet de formuler une demande de plan d'aide qui pourra être financé pour tout ou partie

par les caisses de retraite (aide Bien vieillir chez soi, dite BVCS, et Accompagnement à domicile

des personnes âgées, dite AADPA) ou les départements (Allocation personnalisée d’autonomie,

dite APA).

LA SITUATION DU DEMANDEUR ET DE SON CONJOINT

1/9

Situation de famille

du demandeur

Nom d’usage

See

Nom de naissance

Prénom(s)

Ville de naissance

Département de

naissance

Pas de naissance

Numéro de sécurité

sociale à 15 chiffres

Caisse de retraite

principale

Lieu de résidence

Date de naissance

LE DEMANDEUR

LE CONJOIN

Mariage, PACS ou concubinage

Célibataire

Marié, PACS, en concubinage

Veuf

Femme Homme Femme Homme

Divorcé ou séparé

Si le demandeur est célibataire, divorcé, séparé

ou veuf, veuillez ne pas remplir cette colonne.

Hébergement dans la famille

ou chez un tiers

Domicile

Résidence autonomie

Autre :

Domicile d’un accueillant familia

(particulier agréé par le département

EHPAD (date : )

Domicile

Le même que le demandeur

Si différent du demandeur :

Résidence autonomie

Autre :

Domicile d’un accueillant familial

(particulier agréé par le département

Si le demandeur est en couple (mariage, PACS ou concubinage), les ressources de son conjoint

sont prises en compte dans le calcul de l'aide. Il est donc nécessaire de renseigner les informations

le concernant

Pour plus d'informations, se référer à la notice d'information du formulaire et au portail d'information

en ligne : www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr

DEMANDE D’AIDES À L’AUTONOMIE

POUR LES PERSONNES ÂGÉES À DOMICILE

Formulaire 1 / 6Adresse du lieu de résidence

Le demandeur réside-t-il depuis plus de 3 mois à cette adresse ?

Non Oui

Si la réponse est "Non", renseigner les champs ci-dessous concernant

la résidence précédente du demandeur :

Adresse précédente du demandeur

Code postal

LRS CPPRDPNNÉRS DU DRMANDRUR

Ces informations seront utilisées pour identifier lorganisme compétent, évaluer la demande et

prendre contact avec le demandeur.

Ville

Ville

Numéro de téléphone

Code postal

Étage Digicode Si applicale : timent

Adresse e-mail

LRS MRSURRS DR RPRCIPN

Si le demandeur fait l’objet d’une mesure de protection, renseigner les éléments ci-après et joindre

obligatoirement la photocopie du jugement de la mesure.

Le demandeur !ait-il l oet d une

mesure de protection ?

Non, mais une demande est en cours

Oui, la demande a été prononcée

Non

Si la réponse est "Pui", préciser de $uelle mesure de protection il s agit :

Tutelle Sauvegarde de justice

Mandat de protection future “activé” Curatelle renforcée

Curatelle simple Habilitation familiale

Nom de l organisme

Adresse

Nom et prénom du mandataire

Numéro de téléphone

Adresse e-mail

LR MANDAAIRR PU L PRGANISMR DR RPRCIPN JURIDIQUR

Formulaire 2 / 6

2/9

3/9

Civilité du mandataire Madame MonsieurCette rubrique a vocation à identifier la personne qui aide le demandeur dans ses démarches

administratives, ou plus globalement un proche qui aide le demandeur dans sa vie quotidienne.

Cette personne sera contactée, le cas échéant, pour toute question administrative sur le dossier.

Avant d’indiquer les coordonnées de la personne, celle-ci doit avoir donné son accord pour que ses

informations figurent dans ce formulaire.

Adresse

Numéro de téléphone

Le lien avec le demandeur :

Voisin Ami Enfant ConFoint Autre H

LA RPNQLNNP RNLCJP O CLNIACIPN

Ville

Code postal

Adresse email

Formulaire 3 / 6

SUITE EN

PAGE SUIVANTE

4/9

Nom et prénom

Civilité Madame MonsieurLES PRESTATIONS DE SOUTIEN À L’AUTONOMIE DU DEMANDEUR

L'aide Bien vieillir chez soi (BVCS), l’Accompagnement à domicile des personnes âgées (AADPA) et

l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) ne sont pas cumulables entre elles, ni avec les

prestations listées ci-dessous.

Le demandeur perOoit-il une ou plusieurs des prestations listées ci-dessous D

La Prestation complémentaire pour recours à tierce personne (PC\YP),

aide perçue dans le cadre d'arrêt de travail ou arrêt maladie ?

L'Allocation compensatrice pour tierce personne (ACYP) ?

L'Aide à domicile au titre de l’aide sociale départementale ?

La aoration pour aide constante d'une tierce personne (YP) ?

La Prestation de compensation du handicap (PC ) ?

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Profil 1 Si la réponse est "Non" une seule fois ou pas du tout, cocher la case ci-dessous.

LIDENTIICATION DE L’ORANISME COMPTENT

En fonction de son degré d'autonomie, le demandeur sera orienté vers l'aide Bien vieillir chez soi

(BVCS) ou l’Accompagnement à domicile des personnes âgées (AADPA) de sa caisse de retraite,

ou vers l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) du département. Dans tous les cas, il

bénéficiera, à son domicile, d'une évaluation de sa situation et de ses besoins

Pour plus d’informations sur l’aide BVCS, l’AADPA, et l’APA, se référer à la notice jointe à ce

formulaire.

Les réponses aux questions ci-dessous permettent d’identifier à quel organisme la

demande doit être adressée.

: Le dossier doit être envoyé à la caisse de retraite principale du

demandeur afin d’effectuer une demande pour l’aide Bien vieillir chez soi (BVCS) pour

les retraités du régime général et les retraités de la fonction publique d’État, ou pour

l’Accompagnement à domicile des personnes âgées (AADPA) pour les retraités du

régime agricole

Profil 1

Profil 2 : Le dossier doit être envoyé au département afin d’effectuer une demande

pour l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA)

Si la réponse est "Non" deux fois ou plus, cocher la case Profil 2 ci-dessous

5/9

6/9

Formulaire 4 / 6

Le demandeur peut-il se lever seul (même avec difficulté) ?

Le demandeur peut-il manger seul (même avec difficulté) ?

Le demandeur peut-il faire sa toilette seul (même avec difficulté) ?

Le demandeur peut-il s’habiller seul (même avec difficulté) ?

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non OuiFormulaire 5 / 6

Si le demandeur et/ou son conjoint (mariage, PACS, concubinage) possède des biens

mobiliers et des capitaux non placés de valeur, les déclarer dans le tableau suivant en

précisant leur montant ou leur valeur estimée.

Exemples : oeuvres d’art de collection, voitures de luxe...

Joindre si nécessaire une liste complémentaire sur papier libre.

NATURE MONTANT / VALEUR ESTIMÉE

€

€

€

LES RESSOURCES ET LE PATRIMOINE DU DEMANDEUR

En fonction de la situation du demandeur, une participation financire pourra tre laissée à sa

charge. Son montant sera fixé en prenant en compte les ressources du demandeur et celles de son

conoint sur la base des revenus figurant sur le dernier avis dimposition et de certains éléments de

patrimoine, à déclarer dans cette rubrique. Seuls les demandeurs en Profil 2 doivent compléter

cette partie.

LAllocation personnalisée dautonomie (APA) nest pas récupérable sur succession.

Ces informations ne seront utilisées que par les départements.

Si le demandeur est propriétaire de biens immobiliers (maison, appartement, terrain) !ui

ne sont pas mis en location, joindre une photocopie du dernier avis de taxe foncière

correspondant chacun de ces biens

Adresse de la résidence principale du demandeur

Autres biens immobiliers

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

ADRESSE EN LOCATION

7/9

Statut (

Louée Occupée par le demandeur et/ou son conoint e, ses enfants ou petits,enfantsLA SIGNATURE DU DEMANDEUR OU DE SON REPRÉSENTANT

Monsieur Madame Je soussigné(e) :

Nom, Prénom :

Fait à :

Signature :

Le :

En qualité de représentant légal de :

En mon nom propre Agissant :

certifie exacts et complets les renseignements fournis dans le cadre de cette demande.

Je m’engage à déclarer toute évolution de ma situation. Je suis informé que toute fausse déclaration

ou falsification de document, toute obtention usurpée d'un droit m'exposerait à des sanctions pénales

et financières prévues par la loi. Je donne mon consentement pour que ces données fassent l’objet

d’un traitement informatique*.

*Mentions d’information pour le formulaire de demande d’aides à l’autonomie pour

les personnes âgées à domicile

Les caisses de retraite et les départements mettent en œuvre un formulaire de demande commun aux

aides des caisses de retraite et à l’allocation personnalisée d’autonomie. Le traitement des informations

recueillies sur ce formulaire est nécessaire à l’accompagnement et au suivi social des personnes âgés en

perte d’autonomie, à leur domicile.

Les personnes accédant à ces données sont les agents habilités au sein des caisses de l’ssurance

retraite, des caisses de la Mutualité Sociale gricole et des départements ainsi que les professionnels qui

participent à la prise en charge du parcours de la personne âgée ou qui accompagnent la personne âgée

(professionnels de santé, professionnels œuvrant dans le champ du social et du médico-social).

L’organisme gestionnaire de l’aide demandée peut également tre amené à échanger des informations

relatives à votre situation avec d’autres organismes, notamment l’administration fiscale, les organismes de

sécurité sociale versant des prestations analogues, les collectivités territoriales et les organismes de

recouvrement des cotisations sociales3

Les données sont conservées pour une durée maximale de six ans, à compter de la cessation des droits.

Conformément au droit à la protection des données, vous disposez de droits sur vos données

personnelles (droit d’accès, de rectification, d’opposition et à la limitation) que vous pouvez exercer auprès

du délégué à la protection des données (7O) de l’organisme gestionnaire de l’aide demandée, dont vous

trouverez les coordonnées sur le site dudit organisme. Si vous estimez que vos droits ne sont pas

respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNL : Commission Nationale nformatique et

Libertés (CNL) ( ', lace de Fonteno S ( .!9 ( 9 '' S CE7E !92

Formulaire 6 / 6

La carte mobilité inclusion est accordée sur demande et en fonction du degré d'autonomie évalué par

un professionnel lors de l'évaluation à domicile. Elle donne des avantages, notamment pour faciliter les

déplacements. Elle peut tre accordée aux bénéficiaires de l'Allocation personnalisée d’autonomie

(APA). Seuls les demandeurs en Profil 2 peuvent compléter cette partie

Pour plus d’informations sur la carte mobilité inclusion (CMI), se référer à la notice jointe à ce

formulaire.

LA CARTE MOBILITÉ INCLUSION (CMI)

Le demandeur souhaite-t-il une CMI mention Priorité ou Invalidité ?

Non Oui

Le demandeur souhaite-t-il une CMI mention Stationnement ?

Non Oui

Le demandeur souhaite-t-il renouveler sa carte d’invalidité,

de priorité ou de stationnement ?

Non Oui

8/9

9/9La photocopie du dernier avis d'imposition ou de non-imposition à l'impôt sur le revenu

(toutes les pages), ainsi que de celui du conjoint / concubin / partenaire PACS

La photocopie du jugement de la mesure de protection

La photocopie de la notification de rejet de votre demande d’Allocation personnalisée

d’autonomie (APA) si une demande a déjà été réalisée

Pour les retraités de la fonction publique d’État : le titre ou brevet de pension

Si le demandeur est concerné :

Un justificatif d’identité (carte d'identité française ou d’un pays membre de la

Communauté Européenne ou passeport ou livret de famille ou carte de résidence

ou titre de séjour en cours de validité)

Le relevé d'identité bancaire ( ) au nom du demandeur

La photocopie du dernier avis d'imposition ou de non-imposition à l'impôt sur le

revenu (toutes les pages), ainsi que de celui du conjoint / concubin / partenaire PACS

Le certificat médical relatif à une demande d’APA à domicile avec ou sans demande

de C (facultatif)

La photocopie du jugement de la mesure de protection

La photocopie du(des) dernier(s) avis de taxe foncire

Si le demandeur est concerné :

PROFIL 2 Pièces jointes pour l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) des

départements

Pièces jointes pour l’aide Bien vieillir chez soi (B2CS) et

l’Accompagnement à domicile des personnes âgées (AADPA) des caisses de retraite

PROFIL 1

LES PIÈCES À FOURNIR ET L’ADRESSE D’EN2OI DU DOSSIER

Pices et adresse d’envoi - 1 / 1

L’adresse d’envoi du dossier

Le demandeur PROFIL 1 devra envoyer son dossier à la caisse de retraite principale

dont il dépend (le ré+ime de retraite qui lui verse le montant de la pension retraite le plus

élevé) parmi les 2 caisses de retraite suivantes :

L’adresse d’envoi du dossier

C ARSAT N om xxxx

Adresse carsat xxxxxxxxx

M SA N om xxx

Adresse SA xxxxxxxxx

LO G O M S

LO G

DE PAR T

N om département xxxx

Adresse du département xxx

xxxxxx

CARSAT Languedoc Roussillon

Service UGF, 29 Cours Gambetta, CS 49001

34068 Montpellier Cedex 2.

Le Département des Pyrénées-Orientales

Direction de l’Autonomie - Unité de paiement et instruction APA 30 rue Pierre Bretonneau, BP 906, 66000 Perpignan

La MSA GRAND SUD

23 Rue François Broussais, 66100 PerpignanPendant la visite à domicile, l’évaluateur élaborera avec le demandeur et selon ses besoins un plan d’aide comprenant certaines des prestations

ci-dessus.

PARTIE 1/3 : LES AIDES À L’AUTONOMIE POSSIBLES

NOTICE D’INFORMATION

DEMANDE D’AIDES À L’AUTONOMIE POUR LES

PERSONNES HG8ES À DOMICILE

Travaux

d’aménagement

du logement

Accueil temporaire

(Accueil de jour et

hébergement temporaire)

NOTICE 1 / 5

Aides humaines

(Aide pour s’habiller, se lever,

manger, entretenir son logement,

faire les courses, transports...)

Cette notice d’information a pour objectif de faciliter les démarches

de demande d’un accompagnement individuel pour soutenir l’autonomie

à domicile d’une personne âgée

Les caisses de retraite et les départements proposent des plans d’aides pour soutenir l’autonomie à

domicile des personnes âgées. Le niveau de perte d’autonomie d’une personne âgée correspond au GIR

(groupe iso-ressources). Il est calculé à partir de l’évaluation effectuée à l’aide de la grille AGGIR (

Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources). Il existe six GIR : le GIR 1 est le niveau de perte

d’autonomie le plus fort et le GIR 6 le plus faible

Quelques questions simples permettront d’orienter le dossier vers l’organisme compétent

Une fois la demande reçue, le demandeur recevra à domicile la visite d’un évaluateur (assistant social,

infirmier...) afin d’affiner le degré d’autonomie et de construire un plan d’aide personnalisé.

L'aide Bien vieillir chez soi (BCS) et l’Accompagnement à domicile des personnes âgées (AADPA), et

l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA), ne sont pas cumulables entre elles, ni avec les prestations

suivantes

+ l’Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP),

+ la Prestation de compensation du handicap (PCH),

+ la Majoration pour tierce personne (MTP),

+ l’Aide à domicile au titre de l’aide sociale départementale

+ la Prestation complémentaire pour recours à tierce personne (PCRTP)

Si le demandeur n’est pas éligible à l'aide Bien vieillir chez soi (BCS), à l’Accompagnement à domicile

des personnes âgées (AADPA), ou à l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA), il peut peut- être

bénéficier d’une aide à domicile, mise en œuvre par le département au titre de l’aide sociale. Cette aide

est accordée sous conditions strictes, notamment de ressources. Son montant est récupérable sur

succession. Pour plus d’information, s’adresser au CCAS ou consulter le portail d’information en ligne

www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr

Aides techniques

(Fournitures pour l’hygiène,

télé-assistance, barre de soutien...)Oui, si la situation du bénéficiaire change,

il est possible de demander à la caisse de

retraite la révision du plan d’aide

Oui, si la situation du bénéficiaire

ou de son aidant évolue,

il est possible de demander au départemen:

la révision du plan d’aide

Le plan d’aide peut-il être modifié ?

Oui, une participation financière, variable en

fonction des ressources du foyer et du montant

du plan d’aide, pourra être demandée

Oui, une participation financière, variable en

fonction des ressources du foyer, pourra être

demandée

Le demandeur doit-il financer une partie du plan d’aide ?

Vivre à domicile

Avoir 60 ans et plus

Résider en France de manière

stable et régulière

Être en perte d'autonomie sur les actes

essentiels du quotidien (soit un nivea

de GIR entre et

Être retraité à titre principal du régime

de retraite de base auquel le demandeur

adresse sa demande

Ne pas être hébergé chez un

accueillant familial

Être en perte d’autonomie modérée

(soit un niveau de GIR de 5 ou 6)

L’obtention de l’aide peut-être soumise à des

conditions de ressources du foyer

Quelles sont les conditions d’attribution ?

Le département o. réside le demandeu0

depuis plus de 2 mois

La caisse de retraite de base du domicile

du demandeur

Quelles structures g3rent le dispositif ?

PROFIL

L'Allocation personnalisé

d'autonomie (APA) des département

Pour les personnes ayant besoin d'aide

dans les actes essentiels de la vie

quotidienne à domicile

PROFIL

NOTICE 2 / 5

L’aide Bien vieillir chez soi (BS) et

l’Accompagnement à domicile des personnes

âgées (AADPA) des caisses de retrait

Pour les retraités fragilisés qui ont besoin

de préserver leur autonomie à domicile

PAR IE 2/3 : LA PRSE A IO DES DISPOSI IFNOTICE 3 / 5

L'éligibilité aux différentes mentions sera traitée lors de l’évaluation à domicile par un professionnel.

mention invalidité

Avantages de la CMI mention

priorité :

+ Réductions dans les

transports,

+ Une demi_part

supplémentaire poug

le calcul de l'imp[t sug

le revenu (soumis à

conditions).

mention priorité

Place assise prioritaire dans

les transports en commun,

les salles d'attente ainsi que

dans les établissements et les

manifestations accueillant

du public.

mention stationnemen

Que le porteur de la CMI soit

conducteur ou passager :

Utilisation gratuite et sans

limitation de durée de toutes

les places de stationnement

en accès libre (places pour

personnes handicapées et

tout public).

LA CARTE MOBILITÉ INCLUSION (CMI)

Les demandeurs de l’APA (Profil ) peuvent solliciter la CMI dans le formulaire de demande d’aides à

l’autonomie pour les personnes 6gées à domicile. Les demandeurs d’une aide auprès de leur caisse de

retraite (Profil 1) qui souhaitent demander une carte mobilité inclusion (CMI) doivent utiliser le formulaire

de demande à la M.P (cerfa n N15$(1) et l’adresser à la Maison départementale des personnes

handicapées de leur lieu de résidence.

Les professionnels du département peuvent, au cours de la visite au domicile, étudier le droit du

demandeur à une carte mobilité inclusion. Pour cela, il faut en faire la demande dans le formulaire

La carte mo'ilité inclusion donne des avantages aux personnes en situation de andica

et aux personnes âgées notamment pour faciliter leurs déplacements. Il existe trois mentions de

cette carte :

www.cesu.urssaf.fr

QUELS SONT LES MODES D’INTERVENTION POSSIBLES

Les bénéficiaires ont trois possibilités pour mettre en place des heures d’aide à domicile. Ils peuvent avoir

recours à :

+ un service prestataire, c’est_à_dire faire appel à un service d’aide et d’accompagnement à domicil

(SAA.),

+ un service mandataire, c’est_à_dire déléguer à une structure le recrutement et la gestion de personnel.

.ans ce cas, le demandeur devient l’employeur de l’aide à domicile et doit pouvoir assumer ce r[le,

+ un emploi direct, c’est_à_dire employer directement une personne comme aide à domicile

En choisissant ce mode d’intervention, le demandeur devient employeur. Il est dans l’obligatio

de faire une déclaration auprès du centre national du chèque emploi service universel (CESU

et de déclarer mensuellement les heures allouées dans le plan d’aide (voir le site ).

Il est important de choisir rapidement le mode d’intervention, et de le communiquer à la caisse ou au

départementwww.pour-les-personnes-agees.gouv.fr

QUELLES AIDES EXISTENT POUR LE PROCHE AIDANT ?

Un proche aidant est un membre de la famille, un ami, un voisin qui apporte une aide régulière, fréquente

et de manière non professionnelle à la personne âgée pour la réalisation de ses actes

et activités de la vie quotidienne. La qualification de proche aidant permet d’accéder à :

+ une aide au répit dans le cadre du plan d’aide de l’Allocation personnalisée d’autonomie - APA

(hébergement temporaire, relai à domicile...),

+ des relais en cas d’hospitalisation du proche aidant indispensable, dans le cadre de l’APA

également.

Lors de l’évaluation à domicile, le professionnel du département pourra fournir des renseignements.

D’autres dispositifs de soutien aux proches aidants existent. Pour les découvrir plus en détail, se

rapprocher des structures suivantes :

+ Les points d’information locaux dédiés aux personnes âgées (CLIC) ou relais autonomie,

+ Les plateformes d’accompagnement et de répit.

Pour des informations complémentaires, consulter la rubrique sur les points d'information dédiés aux

personnes âgées sur le portail :

NOTICE 4 / 5

1 2

Remplissage

du dossier

Évaluation

à domicile

Vous confirmez ou non

le plan d’aide

Orientation vers les

caisses de retraites ou le

département

Demande d’aide BVCS,

d’AADPA, ou d’APA

Proposition d’un plan d’aide Si le plan d’aide ne vous

convient pas, vous demande

une nouvelle proposition

3

partie 3/3 : LES Étapes des procédures de demande et

d'attribution des aides

Vous mettez en place les

aides prévues au plan d’aide

5 4

Notification de la

décision par courrierwww.pour-les-personnes-agees.gouv.fr

www.pourbienvieillir.fr

Pour en savoir plus sur les dispositifs concernés par cette demande :

+ le site du département du demandeur

+ le portail national d’information pour l’autonomie des personnes âgées et l’accompagnemen!

de leurs proches :

+ le site internet de la caisse de retraite du demandeur et le portail national : *

LIENS COMPLÉMENTAIRES

Pour votre demande d’Allocation personnalisée d’autonomie (APA), si vous n’êtes pas d’accord avec la

décision du président du département, vous devez dans un premier temps faire un recours administratif

préalable auprès de lui. Vous adressez un courrier par voie postale ou à l’accueil de votre département,

en expliquant les raisons de votre désaccord avec sa décision. Vous devez joindre à ce courrier celui

vous informant de la décision, et vous pouvez y ajouter des pièces complémentaires si vous le jugez

nécessaire. Le président du département a 2 mois pour vous répondre après réception de votre courrier.

Si vous n’êtes toujours pas d’accord avec la décision du président du département après votre recours,

vous pouvez contester cette décision auprès du tribunal administratif

Pour votre demande d’aide Pien vieillir chez soi (PVCS) et d’Accompagnement à domicile des personnes

âgées (AADPA), veuillez adresser un courrier à votre caisse de retraite. Un réexamen à titre grâcieux est

possible, mais il n’est pas possible d’effectuer de recours contentieux

LES OIES E RECO R

NOTICE 5 / 5