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Acte - 1 PeP 2024 Dossier inscription 2024
Document publié le Lundi 1 janvier 2024 par la commune d'Inguiniel.
Lien du pdf (Acte - 1 PeP 2024 Dossier inscription 2024)
Thèmes du document : Famille, Assurance, Consommateurs,
1
DISPOSITIF « PERMIS EN POCHE – JEUNE » 2024
DOSSIER D’INSCRIPTION
Nom : ……………………………………………………………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………
Sexe : □ F □ M
Date de naissance : ……………………………………………….Age : ………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………..
Adresse mail : ……………………………………………………………………………………………..
(Domicile) : ……………………………………………………………………………………………..
(Portable) : ……………………………………………………………………………………………..
N° de sécurité sociale : …………………………………………………………………………………
Situation (cochez) :
□ Lycéen(ne), étudiant(e) Etablissement : ………………………………………. Classe : …….….
□ Autres (à préciser : apprentissage, formation professionnelle) …………………………………..
En cas d’urgence, personne à contacter :
1 – NOM, Prénom : ……………………….…… Lien de parenté : …………. : …………………….
2 – NOM, Prénom : ……………………….…… Lien de parenté : …………. : …………………….
Avez-vous sollicité une autre aide pour le financement de votre permis de conduire ? 2
Si oui, auprès de quel organisme ? ……………………………………
Montant éventuel accordé ? ……………………………………………..
MOTIVATION
Expliquez en quelques lignes, votre motivation et les raisons pour lesquelles vous avez besoin d’obtenir le permis de conduire.
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Service communal souhaité (Mairie, bibliothèque/ludothèque, services techniques,
espace jeunes, service scolaire, LAEP - Lieu d’accueil parents enfants -, Domicile Partagé,
autres) :
- Choix n° 1 : ………………………………………………………...……………………………..
- Choix n° 2 : ……………………………………………………………………………………….
- Choix n° 3 : ……………………………………………………………………………………….
Dates de disponibilité : du …………………………………… au ………………………………….…
Pièces à joindre :
□ Photocopie d’une pièce d’identité *.
□ Photocopie de l’attestation d’assuré social (carte vitale).
□ Attestation d’assurance Responsabilité civile.
□ Autorisation parentale dûment complétée et signée.
□ Dossier d’inscription dûment complété.
□ Justificatif de domicile de moins de 3 mois (ou celui des parents).
□ Justificatif de la situation du candidat (certificat de scolarité…).
□ Justificatif d’inscription dans une auto-école d’Inguiniel.
□ Relevé d’identité bancaire, le cas échant (cf. versement de l’aide).
□ Contrat de participation signé.
Dossier complet à remettre à la Mairie d’Inguiniel ou par courriel à : mairie@inguiniel.bzh
au plus tard le 3 juillet 2024 avant 17 h 00 3
Cadre réservé à l’administration :
Service d’affectation : ……………………………………………………………………………………
Nom du tuteur : ……………………………………………………………………………………………
Semaine(s) du : ………………….…………………… au ………………………………….………..…
* Le participant doit être âgé de 17 ans révolus et de moins de 21 ans le jour du début de la mission. 4
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………...
Représentant légal de ………………………………………………………………………………………………
Né(e) le…………………………….. à ……………………., disposant du plein exercice de l’autorité
parentale sur cet enfant, l’autorise à effectuer une mission citoyenne de 28 heures pour la commune
d’Inguiniel, dans le respect de la législation, des textes et règlements en vigueur.
Fait à Inguiniel, le ………………
Signature précédée de la mention
« Lu et approuvé »
VERSEMENT DE L’AIDE
L’aide de 250 € peut être :
• Soit versée à l’auto-école et déduite de la facture émise par celle-ci.
• Soit versée au bénéficiaire ou à ses représentants légaux, si la facture de l’auto-école a déjà
été réglée en tout ou partie.
Je souhaite :
□ que l’aide soit versée à l’auto-école et déduite de la facture.
□ que l’aide me soit versée (et je joins un RIB) 5
CONTRAT DE MISSION CITOYENNE
« PERMIS EN POCHE - JEUNE »
Exemplaire à retourner en Mairie
Entre,
La commune d’Inguiniel,
Représentée par son Maire, Mr Jean Louis LE MASLE,
Désignée ci-après par « la collectivité »
Et,
……………………………………………….
Né(e) le ……………… à …………………..
Demeurant à ……………………… …………………………………. 56240 Inguiniel
Désigné(e) ci-après par « le bénéficiaire »
Et,
………………………………………………….
Représentée par ……………………………..
Désignée ci-après par « l’auto-école »
Il est convenu ce qui suit :
Article 1 - Principe général :
Considérant que le permis de conduire constitue incontestablement un atout pour l’emploi et/ou la
formation, dans cette perspective, pour faciliter l’insertion dans la vie active, mais aussi pour renforcer
l’esprit citoyen en créant du lien social, la commune d’Inguiniel met en place un dispositif d’aide financière,
d’un montant forfaitaire de 250 € destiné aux jeunes et étudiants Inguinielois, qui souhaitent obtenir leur
permis de conduire B, en contrepartie d’une mission citoyenne de 28 heures.
Article 2 – Conditions d’admissibilité :
Le dispositif « objectif permis de conduire » s’adresse aux jeunes Inguinielois âgés de 17 à 21 ans. Le
bénéficiaire doit être domicilié à Inguiniel, ou avoir le foyer fiscal parental domicilié à Inguiniel.
Article 3 – Les missions citoyennes :
Le bénéficiaire doit réaliser une mission citoyenne pour le compte de la collectivité. Toute mission
citoyenne est une action bénévole, elle ne donne lieu en aucun cas à une rémunération directe.
Lors des missions citoyennes, le bénéficiaire est placé sous l’autorité d’un tuteur.
Le bénéficiaire doit réaliser des missions citoyennes pour une durée de 28 heures, fractionnables, dans
la limite d’une période totale de trois (3) mois à compter de la signature du contrat d’engagement. A l’issue
de l’engagement, une attestation de fin de mission est délivrée au bénéficiaire par la collectivité.
• Ponctualité : 6
J’arrive à l’heure précise au point de rendez-vous. Toute personne arrivant après le démarrage de
l’activité ne sera pas acceptée à y participer.
• Réalisation des activités :
Les travaux qui me sont confiés peuvent être salissants. De ce fait, il est de ma responsabilité de me
présenter avec des vêtements et des chaussures adaptées à la nature des activités auxquelles je
participe.
Dans certains cas, la commune peut fournir des équipements spécifiques (chaussures de sécurité,
chasubles…). Je m’engage donc à porter les équipements de sécurité fournis par le responsable de la
mission.
Je dois me consacrer pleinement à la tâche qui m’est confiée pendant toute la durée de la mission, c’est
la raison pour laquelle, l’usage du téléphone portable ainsi que des baladeurs MP3 est strictement interdit.
Le téléphone portable sera à minima, placé sous répondeur. Il est par ailleurs interdit de prendre des
photos sur le lieu de travail.
• Qualité des tâches effectuées et comportement pendant les missions :
Je m’engage à réaliser correctement les tâches qui me sont confiées.
Je prends soin du matériel qui m’est confié. Je le nettoie le cas échéant et le remets à l’encadrant à la fin
de l’activité.
Je respecte et j’applique les consignes qui me sont données par l’encadrant.
Je reste courtois et poli avec mon entourage : encadrants, administrés, usagers des services publics,
autres participants à l’activité.
Durant l’accomplissement de mes tâches, je ne gêne pas les résidents des habitations auprès desquelles
j’interviens.
Je m’engage à ne pas fumer, à ne pas consommer d’alcool ou de substances illégales pendant les
missions.
Article 4 – Octroi et versement de l’aide :
Le montant de l’aide forfaitaire est de 250 €.
L’aide est versée prioritairement à l’auto-école, s’il reste un montant dû par le bénéficiaire, soit au
bénéficiaire ou à ses représentants légaux, si le bénéficiaire n’a plus rien à devoir à l’auto-école.
L’aide est versée dès lors que les 28 heures de missions citoyennes sont validées par le tuteur.
En cas de non-réalisation des missions, de non-respect du contrat d’engagement, d’infractions aux textes
ou règlements en vigueur, la collectivité ne versera pas l’aide forfaitaire.
Article 5 – Responsabilités et assurance :
Le bénéficiaire est couvert pendant sa mission par les assurances de la collectivité, et est placé sous la
responsabilité de celle-ci.
Article 6 – Réserve et confidentialité :
Dès lors qu’une mission relève du service public, le bénéficiaire est soumis aux devoirs de réserve, de
discrétion et de secret professionnel.
Article 7 – Données personnelles :
Les données personnelles font l’objet d’un traitement. Aussi, en vertu du règlement (EU) n° 2016/679 du
27 avril 2016, dit Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD), chacun dispose d’un droit 7
d’accès et de rectification de ses données personnelles. Ces données sont conservées conformément à
la réglementation en vigueur. Toute demande concernant les données personnelles doit être adressée
par voie électronique à mairie@inguiniel.bzh ou par courrier à Mairie d’Inguiniel, 1rue Louis Le Moënic
56240 INGUINIEL.
En signant ce contrat d’engagement, les parties s’engagent à en respecter les termes.
Fait en trois (3) exemplaires
A Inguiniel, le…………………..
Signature précédée de la mention
« Lu et approuvé »
Pour la « collectivité » Pour le « bénéficiaire » Pour « l’auto-école »
Le Maire,
Jean Louis LE MASLE 8 9
CONTRAT DE MISSION CITOYENNE
« PERMIS EN POCHE – JEUNE »
Exemplaire à conserver
Entre,
La commune d’Inguiniel,
Représentée par son Maire, Mr Jean Louis LE MASLE,
Désignée ci-après par « la collectivité »
Et,
……………………………………………….
Né(e) le ……………… à …………………..
Demeurant à ……………………… …………………………………. 56240 Inguiniel
Désigné(e) ci-après par « le bénéficiaire »
Et,
………………………………………………….
Représentée par ……………………………..
Désignée ci-après par « l’auto-école »
Il est convenu ce qui suit :
Article 1 - Principe général :
Considérant que le permis de conduire constitue incontestablement un atout pour l’emploi et/ou la
formation, dans cette perspective, pour faciliter l’insertion dans la vie active, mais aussi pour renforcer
l’esprit citoyen en créant du lien social, la commune d’Inguiniel met en place un dispositif d’aide financière,
d’un montant forfaitaire de 250 € destiné aux jeunes et étudiants Inguinielois, qui souhaitent obtenir leur
permis de conduire B, en contrepartie d’une mission citoyenne de 28 heures.
Article 2 – Conditions d’admissibilité :
Le dispositif « objectif permis de conduire » s’adresse aux jeunes Inguinielois âgés de 17 à 21 ans. Le
bénéficiaire doit être domicilié à Inguiniel, ou avoir le foyer fiscal parental domicilié à Inguiniel.
Article 3 – Les missions citoyennes :
Le bénéficiaire doit réaliser une mission citoyenne pour le compte de la collectivité. Toute mission
citoyenne est une action bénévole, elle ne donne lieu en aucun cas à une rémunération directe.
Lors des missions citoyennes, le bénéficiaire est placé sous l’autorité d’un tuteur.
Le bénéficiaire doit réaliser des missions citoyennes pour une durée de 28 heures, fractionnables, dans
la limite d’une période totale de trois (3) mois à compter de la signature du contrat d’engagement. A l’issue
de l’engagement, une attestation de fin de mission est délivrée au bénéficiaire par la collectivité.
• Ponctualité : 10
J’arrive à l’heure précise au point de rendez-vous. Toute personne arrivant après le démarrage de
l’activité ne sera pas acceptée à y participer.
• Réalisation des activités :
Les travaux qui me sont confiés peuvent être salissants. De ce fait, il est de ma responsabilité de me
présenter avec des vêtements et des chaussures adaptées à la nature des activités auxquelles je
participe.
Dans certains cas, la commune peut fournir des équipements spécifiques (chaussures de sécurité,
chasubles…). Je m’engage donc à porter les équipements de sécurité fournis par le responsable de la
mission.
Je dois me consacrer pleinement à la tâche qui m’est confiée pendant toute la durée de la mission, c’est
la raison pour laquelle, l’usage du téléphone portable ainsi que des baladeurs MP3 est strictement interdit.
Le téléphone portable sera à minima, placé sous répondeur. Il est par ailleurs interdit de prendre des
photos sur le lieu de travail.
• Qualité des tâches effectuées et comportement pendant les missions :
Je m’engage à réaliser correctement les tâches qui me sont confiées.
Je prends soin du matériel qui m’est confié. Je le nettoie le cas échéant et le remets à l’encadrant à la fin
de l’activité.
Je respecte et j’applique les consignes qui me sont données par l’encadrant.
Je reste courtois et poli avec mon entourage : encadrants, administrés, usagers des services publics,
autres participants à l’activité.
Durant l’accomplissement de mes tâches, je ne gêne pas les résidents des habitations auprès desquelles
j’interviens.
Je m’engage à ne pas fumer, à ne pas consommer d’alcool ou de substances illégales pendant les
missions.
Article 4 – Octroi et versement de l’aide :
Le montant de l’aide forfaitaire est de 250 €.
L’aide est versée prioritairement à l’auto-école, s’il reste un montant dû par le bénéficiaire, soit au
bénéficiaire ou à ses représentants légaux, si le bénéficiaire n’a plus rien à devoir à l’auto-école.
L’aide est versée dès lors que les 28 heures de missions citoyennes sont validées par le tuteur.
En cas de non-réalisation des missions, de non-respect du contrat d’engagement, d’infractions aux textes
ou règlements en vigueur, la collectivité ne versera pas l’aide forfaitaire.
Article 5 – Responsabilités et assurance :
Le bénéficiaire est couvert pendant sa mission par les assurances de la collectivité, et est placé sous la
responsabilité de celle-ci.
Article 6 – Réserve et confidentialité :
Dès lors qu’une mission relève du service public, le bénéficiaire est soumis aux devoirs de réserve, de
discrétion et de secret professionnel.
Article 7 – Données personnelles :
Les données personnelles font l’objet d’un traitement. Aussi, en vertu du règlement (EU) n° 2016/679 du
27 avril 2016, dit Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD), chacun dispose d’un droit 11
d’accès et de rectification de ses données personnelles. Ces données sont conservées conformément à
la réglementation en vigueur. Toute demande concernant les données personnelles doit être adressée
par voie électronique à mairie@inguiniel.bzh ou par courrier à Mairie d’Inguiniel, 1 rue Louis Le Moënic
56240 INGUINIEL.
En signant ce contrat d’engagement, les parties s’engagent à en respecter les termes.
Fait en trois (3) exemplaires
A Inguiniel, le…………………..
Signature précédée de la mention
« Lu et approuvé »
Pour la « collectivité » Pour le « bénéficiaire » Pour « l’auto-école »
Le Maire,
Jean Louis LE MASLE 12 13
CONVENTION
Entre la Commune d’Inguiniel et une auto-école de Plouay
« PERMIS EN POCHE – JEUNE »
Entre,
La commune d’Inguiniel,
Représentée par son Maire, Monsieur Jean Louis LE MASLE, dûment habilité par délibération,
Désignée ci-après par « la collectivité »
Et,
La société………………………………………………….
Située ..…………………………………………………… 56240 INGUINIEL
Représentée par …………………………………………. en qualité de …………………………………………
Désignée ci-après par « l’auto-école »
Il est convenu ce qui suit :
Article 1 – Objet de la convention :
La commune d’Inguiniel propose aux jeunes et étudiants de la commune, de financer une partie de leur
permis de conduire en contrepartie de missions citoyennes.
Ce dispositif s’adresse aux jeunes âgés de 17 ans révolus à 21 ans et ne concerne que le financement
du permis de conduire B.
Le montant de l’aide forfaitaire allouée au bénéficiaire est de 250 €.
Article 2 – Adhésion de l’auto-école :
Par la présente convention, l’auto-école déclare adhérer à l’opération « permis en poche – jeune » initiée
par la commune d’Inguiniel.
Article 3 – Obligations de la collectivité :
La collectivité verse l’aide allouée au bénéficiaire à l’issue de son contrat d’engagement soit :
• L’auto-école directement, si des sommes restent dues par le bénéficiaire pour le règlement de
son permis de conduire B.
• Soit au bénéficiaire ou à ses représentants légaux, si la facture de l’auto-école a déjà été réglée
en tout ou partie.
Le versement s’effectue par mandat administratif.
Article 4 – Obligations de l’auto-école :
L’auto-école s’engage à assurer la formation du jeune bénéficiaire en vue de l’obtention du permis de
conduire B.
Lors de l’inscription d’un bénéficiaire au dispositif « permis en poche – jeune », l’auto-école devra
adresser à la collectivité un état certifiant l’inscription du bénéficiaire, qui fera apparaître le coût total, le
cas échéant, le montant déjà réglé par le bénéficiaire et ainsi le restant dû. 14
L’auto-école s’engage à rembourser la commune d’Inguiniel dès lors que des sommes auraient été
indûment versées (prestations non réalisées).
Article 5 – Durée de la convention :
La convention est établie pour une durée d’un (1) an à compter de sa signature. Elle peut être renouvelée
par tacite reconduction deux (2) fois. Chaque partie peut dénoncer la convention, en informant l’autre
partie par courrier recommandé avec accusé de réception, au moins un mois avant la date anniversaire
de signature de la présente convention.
Fait en deux (2) exemplaires,
A Inguiniel, le………………………………..2024
Signature précédée de la mention
« Lu et approuvé »
Pour la « collectivité » Pour « l’auto-école »
Le Maire,
Jean Louis Le MASLE