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Arrêté - Préfecture - Guyane - Pièce 1 cerfa numéroté mairie
Document publié le Mardi 5 avril 2022
Lien du pdf (Arrêté - Préfecture - Guyane - Pièce 1 cerfa numéroté mairie)
Thèmes du document : Logement, Aménagement du territoire, Tourisme,
Demande de
EE
Q
Permis
d'aménager
Pr
Liboné » Égale »
Fraterntt
Réwuique Faxeuse |
COmprenant ou non des constructions et/ou des démolitions
N°
13409*06
ru
Permis de
construire
comprenant ou non des démolitions
» Vous
réalisez
un aménagement
(lotissement,
camping,
aire
de
?
€
as
LO
G
Q
stationnement, parc d'attraction, terrain de sports ou loisirs.....).
PC ou PA
mine
n£e
+ Vous réalisez une nouvelle construction. * Vous effectuez des travaux sur une construction existante. + Votre projet comprend des démolitions. + Votre projet nécessite une autorisation d'exploitation com-
e
Jo
merciale.
JA
Cachet
Pour savoir précisément à quelle(s) formalité(s) est soumis votre projet, vous pouvez vous reporter à la notice explicative ou vous
;
ge
renseigner
auprès
de la mairie
du lieu
de votre
projet.
au Directeur
du Parc
Nationale?
nn
Q
au
Secrétariat
de
la
Commission
Déparlémentale
d'Aménagement
Commercial
plémentaire
pie
sera
adressée
aux
autres)
Vous
êtes
un
particulier
Madame[1
Monsieur
[]
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance {Date
: Li
JU
05
it
ni
Commune
:
Département : 1111}
Pays:
Vous êtes une personne morale Dénomination : LAUSSAT SOLAIRE ENERGIE
Raison sociale : #
| ne SIRET : «Bu dn Bar Ze Li Be Bar dau Li 10 10 10 sd n 11 Type de société (SA, SCI...) : SAS Représentant de la personne morale :
Madame []
Monsieur
Prénom : Gautier
M Adresse : Numéro : 84
Voie: Boulevard de Sébastopol
M
Lieu-ait:
Localité:PARIS 3
MN
Code postal :1
Z1150
n 0
183BP 110
1
; Cedex:
11.
1
|Téléphone
: £_.10
0
je
#0 DU
pi
nn
tt
indiquez
l'indicatif
pour
le
pays
étranger
: 018
1 11.
Si
le
demandeur
habite
à l'étranger
Pays
_Division
territoriale
:
Si vous
souhaitez
que
les
courriers
de l'administration
{autres
que
les.
décisions)
soient
adressés à
une
autre
personne,
veuillez
préciser son nom et ses coordonnées
:
Madame LC]
Monsieur []
Personne morale [1
fiNom
:
Prénom
:
M
OU
raisün
sociale
:
VOLTALIA
GUYANE
M
Adresse : Numéro : 1897
Voie: Route de Montjoly RD1
MLieu-dit
:
Localité
: REMIRE-MONTJOLY
Code postal nQuZ an
nd;BPii. pi
1 Cedex:t nn.)
M
Si
le
demandeur
habite
à l'étranger
: Pays
:
Division
territoriale
:
M téléphone
:10151914,38,0,4,7,1,2;
indiquez
l'indicatif
pour
le
pays
étranger
: 0j
1;
MJ'ai
pris
bonne
note
que, ;,
dans
un tel
cas,
la date
de “notification
sera
celle
de la
consultation
‘du courrier
électronique
| ou,
au plus
tard,
celle.
de
|
fenvoi
de
ce
courrier
électronique
AUJMENÉE
He
huit
j jours. 3.1- Localisation du (ou des) terrain(s)
#| Les informations et plans (voir liste des pièces à
joindre) que vous fournissez doivent permettre à l'administration de localiser
|
précisément le (ou les) terrain(s) concerné(s) par votre projet. U
Le terrain est constitué de l'ensemble des parcelles cadastrales d'un seul tenant appartenant à un même propriétaire.
__.. Voie : Rout
nale
1__
_
ll
Lieu-dit
: Carrefour de Mana
:
___
Localité: Mana
Code
postal : 1917118116
110
BP :1
11
11 Cedex
:1 311
5
Références cadastrales! : (si votre projet porte sur plusieurs parcelles cadastrales, veuillez renseigner la fiche complémentaire page 9) Préfixe :
031111
1
Section:
LAnZ:
Numéro :10110
115 114:
M
Superficie de la parcelle cadastrale (en m?) :
69 517
3.2 - Situation juridique du terrain (ces données, qui sont facultatives, peuvent toutefois vous permettre de faire valoir des droits à construire ou de bénéficier d'impositions plus favorables) M
Êtes-vous titulaire d'un certificat d'urbanisme pour ce terrain ?
ou 0
Non
Je ne sais pas [|
Le terrain est-il situé dans un lotissement ?
Oui []
Non E1
Je ne sais pas C]
Le terrain est-il situé dans une Zone d'Aménagement Concertée (Z.A.C.) ?
Oui D
Non
Je ne sais pas U!
Le terrain fait-il partie d'un remembrement urbain (Association Foncière Urbain) ?
Oui [
Non
Je ne sais pas Cl
Le terrain est-il situé dans un périmètre ayant fait l'objet d'une convention de Projet Urbain M
Partenarial (P.U.P) ?
Oui O
Non
1
Je ne sais pas Cl
ll Le projet est-il situé dans le périmètre d'une Opération d'Intérêt National (O.I.N) ?
oui OI
Non 1
Je ne sais pas
M
Si votre terrain est concerné par l'un des cas ci-dessus, veuillez préciser, si vous les connaissez, les dates de décision ou d’auto- risation, les numéros et les dénominations :
nStruction)
4.1 - Nature des travaux, installations ou aménagements envisagés (cochez la ou les cases correspondantes) fi
Quel que soit le secteur de la commune
|
Lotissement Remembrement réalisé par une association foncière urbaine libre Terrain de camping Parc résidentiel de loisirs ou village de vacances Aménagement d'un terrain pour la pratique de sports ou de loisirs motorisés Aménagement d'un parc d'attraction ou d'une aire de jeux et de sports Aménagement d'un golf Aires de stationnement ouvertes au public, dépôts de véhicules et garages collectifs de caravanes ou de résidences mobiles de loisirs °
Contenance (nombre d'unités)
:
Travaux d'affouillements ou d'exhaussements du sol
:
©
Superficie (en m?)
: __
©
Profondeur (pour les affouillements,
°
Hauteur (pour les exhaussements)
: _
D
Aménagement d'un terrain pour au moins 2
résidences démontables, créant une surface de plancher totale supérieure à
40 m2, constituant l'habitat permanent de leurs utilisateurs [O
Aménagement d'une aire d'accueil ou d'un terrain familial des gens du voyage recevant plus de deux résidences mobiles
Dans les secteurs protégés Aménagement situé dans un espace remarquable ou milieu du littoral identifié dans un document d'urbanisme comme devant être protégé!
:
Ê
Chemin piétonnier ou objet mobilier destiné à l'accueil ou à l'information du public, lorsqu'ils sont nécessaires à la gestion ou à l'ouverture au public de ces espaces ou milieux
Ê
Aménagement nécessaire à l'exercice des activités agricoles, de pêche et de culture marine ou lacustres, conchylicoles, pastorales et forestières
Aménagement situé dans le périmètre d'un site patrimonial remarquable ou dans les abords des monuments historiques! : O
Création d'une voie
Ê
Travaux ayant pour effet de modifier les caractéristiques d'une voie existante
DO
Création d'un espace public
Aménagement situé dans un site classé ou une réserve naturelle! : [1
Création d'un espace public
OO O
1 En cas de besoin, vous pouvez vous
renseigner auprès de la mairie Courte description de votre projet ou de vos travaux : Superficie du (ou des) terrain(s) à aménager (en m°?) : Si les travaux sont réalisés par tranches, veuillez en préciser le nombre et leur contenu : 4.2
- À
remplir
pour
une
demande
concernant
un
lotissement
Nombre
maximum
de
lots
projetés
:
Surface
de
plancher
maximale
envisagée
(en
m2)
:
Comment
la
constructibilité
globale
sera-t-elle
répartie
?
[
Par
application
du
coefficient
d'occupation
du
sol
(COS) à chaque
lot
O
Conformément aux plans ou tableaux joints à la présente demande
O
La
constructibilité
sera
déterminée
à la
vente
de chaque
lot.
Dans
ce
cas,
le
lotisseur
devra
fournir
un
certificat
aux
constructeurs.
Le
projet
fait-il
l'objet
d'une
demande
de
travaux
de
finition
différés
?
Oui Cl
Non
Cl
Si
oui,
quelle
garantie
sera
utilisée
?
Consignation en compte bloqué O
ou
Garantie financière d'achèvement des travaux []
Le
projet
fait-il
l'objet
d'une
demande
de
vente
ou
location
de
lots
par
anticipation
?
4.3 - À remplir pour l'aménagement d'un camping ou d'un autre terrain aménagé en vue de l'hébergement touristique
'
Nombre
maximum
d'emplacements
réservés
aux
tentes,
caravanes
ou
résidences mobiles
de
loisirs
:
|
Nombre
maximal
de
personnes
accueillies
:
|
Implantation
d'habitations
légères
de
loisirs
(HLL)
Nombre
d'emplacements
réservés
aux
HLL
:
Surface
de
plancher
prévue,
réservée
aux
HLL
:
Lorsque
le
terrain
est destiné
à
une
exploitation
saisonnière,
veuillez
préciser
la
(ou
les)
période(s)
d'exploitation
:
Agrandissement ou réaménagement d'une structure existante ?
Oui [
Non []
Si
oui,
joindre
un
plan indiquant
l'état
actuel
et les
aménagements 5
- À
remplir
pour
une
demande
comprenant un
projet
de
construction
15.1-
Architecte
|
{Vous
avez eu
recours
à
un
architecte:
Oui
Non
Cl
È
| Si
oui,
vous
devez
lui
faire
compléter
les
rubriques
ci-dessous
et
lui
faire
apposer
son
cachet
|
Nom
de
l'architecte
:_
ADEKWAT
ARCHITECTURE
Prénom
:
Numéro:
7
Voie
:
AVENUE
CASSIAS
|
Lieu-dit:
_7C
VALLÉE
DE
BOURDA
Localité
:
CAYENNE
|
Code
postal
::9,,7,:8,,0,.0
Bp:
;:
1
Cedex:
1:
4
-|N°
d'inscription
sur
le
tableau
de
l'ordre
:
S17681
.
FI]
‘Conseil
Régional de :
GUYANE
!
k Téléphone
::0::69,:4,4,,2,,0,9,1,9;,ou
Télécopie
: 111
1
jt
j0
jt
jt jt
1
jt
1 OÙ
Adresse
électronique
:
adekwat
@
icloud.com
ë
En
application
de
l'article
R. 431-2
du
code
de
l'urbanisme,
j'ai
pris
connaissance
des
règles
générales
de
construction
prévues
par
le chapitre
M
«
premier
du
titre
premier
du
livre
premier
du
code
de
la
construction
et
de
l'habitation
et
notamment,
lorsque
la
construction
y
est
soumise,
les
M
règles
d'accessibilité
fixées
en
application
de
l’article
L.
111-7
de
ce
code.
Ë
Signature
de
l'architecte
:
Cachet
de
l'archiecte.:
Ra
de
1
C0
€
L
Nc
e
SIRET
81261211700018
APE
7111Z
TABLEAU
ORDRE
ARCHITECTES
@
régional:
S01041
rational:
S17681
5
"1
anaïs
durand
architecte
d.p..g.
Odesuxt Gndemant
AÜSkwWat@icloud.cum
Fc
Sum
F
0494 42
03
19
F
0594
30
31
55
Si
vous
n'avez
pas
eu
recours
à
un
architecte
(ou
un
agréé
en
architecture),
veuillez
cocher
la
case
ci-dessous?
:
À
Je
déclare
sur l'honneur
que
mon
projet
entre
dans
l'une
des
situations
pour
lesquelles
le
recours
à
l'architecte
n'est
pas
obli
gatoire. _——
Nature
du
projet
envisagé
Nouvelle construction
|À
Travaux
sur construction
existante
[5.2 []
Le
terrain
doit
être
divisé
en
propriété
ou
en jouissance
avant l'achèvement de
la
(ou
des)
construction(s)
|
Courte
description
de
votre
projet
ou de
vos
travaux
:
Le
projet
consiste
en
la
construction d'un
parc
solaire
d'une
emprise
d'environ
4
ha
(clôture
comprise).
Ce
parc
solaire
est
composée
-de
fermes
de
panneaux
photovoltaïques
sur
structure
métallique (d'une
hauteur
de
0,9m
à
l'égout et
de
1,815m
au
faîtage
par
rapport
au
terrain
naturel)
-d'un
poste
de
livraison
d'électricité
en
béton
(d'une
hauteur
de
2.80m
par
rapport
au
terrain
naturel)
-de Containers
20
pieds
et
40
pieds
(abritant
onduleurs,
transformateurs,
PCS,
Batteries)
d'une
hauteur
de
2,62m/
TN
(4
containers
20
pieds
et
5
containers
40
pieds)
-d'une
bâche
de
stockage
eau
incendie
d'une
hauteur
de
1,5m/TN
La
puissance
de
la
centrale
sera
de
2,8
MWc,
L'électricité
produite
sera
revendue au
gestionnaire
de
réseau
EDF,
afin
d'alimenter
le
réseau
public
guyanais.
‘|
Si
votre
projet
nécessite
une
puissance
électrique
supérieure à
12
kVA monophasé
(ou
36
kVA
triphasé),
indiquez
la
puissance
électrique
nécessaire
à
votre
projet
:
2
Vous
pouvez vous
dispenser
du
recours à
un
architecte
(ou
un agréé en
architecture)
si
vous
êtes
un
particulier
ou
une
exploitation
agricole
à
responsabilité
limitée
à
associé
unique
et
que vous
déclarez
vouloir
édifier
ou
modifier
pour
vous-même
- Une
construction
à Usage
autre
qu'agricole qui
n'excède
pas
150
m2
de
surface
de
plancher
;
Une
extension
de
construction
à
usage
autre
qu'agricole
si
cette
extension
n'a
pas
pour
effet
de
porter
l'ensemble
aprés
travaux
au-delà
de
150m?
de
surface
de
plancher
;
-
Une
construction
à usage
agricole
dont
la
surface
de
plancher
et
l'emprise
au
sol
n'excèdent
pas 800
m?°
;
Des
serres
de
production dont
le
pied-droit
a une
hauteur
inférieure
à
4
mètres
et
dont
la
surface
de
plancher
et
l'emprise
au
sol
n'excèdent
pas 2000
nv. :
51/17
5.3
- Informations
complémentaires
|
+
Nombre
total
de
logements
créés
: 1__11
110)
dont
individuels
: 1__11
11
1
dont
collectifs
: 1_11_1
ui
+
Répartition du nombre total de logement créés par type de financement :
Logement
Locatif
Social
L__11_11
1
Accession
Sociale
(hors
prêt
à taux
zéro)
L__11_11
1
Prêt
à taux Zéro
Lit
jt
[]
Autres
financements
:
:
+
__ Mode d'utilisation principale des logements :
Occupation personnelle (particulier) ou en compte propre (personne morale) O
vente []
Location []
S'il
s'agit
d'une occupation
personnelle,
veuillez
préciser
:
Résidence
principale
C1
Résidence
secondaire
[]
M
Si
le
projet
porte
sur
une
annexe
à l'habitation,
veuillez
préciser
: Piscine
1
Garage
C1
Véranda
CT
Abri
de
jardin
[]
[] Autres annexes à l'habitation :
Lo
Si
le
projet
est
un
foyer
ou
une
résidence,
à
quel
titre
:
Résidence
pour
personnes
âgées
O
Résidence
pour
étudiants
O
Résidence
de
tourisme
[]
| Résidence
hôtelière
à vocation
sociale
C]
Résidence
sociale
[]
Résidence
pour
personnes
handicapées
Oh
[] autres, précisez :
ë
+
Nombre de chambres créées en foyer ou dans un hébergement d'un autre type :
Ëe
Répartition du nombre de logements créés selon le nombre de pièces :
à
1 pièce u__1ù 11
1 2 pièces 10
11
138 pièces t 10
11
14 pièces 11
11
15 pièces 111 11 16 pièces et plust
11 10
1h
— RENTE “
Nombre
de
niveaux
du
bâtiment
le plus
élevé
: 15111
H
+
Indiquez
si
vos
travaux
comprennent
notamment
:
El
MExtension []
Surélévation
[I
Création
de
niveaux
supplémentaires
C]
+.
Information
sur
la
destination
des
constructions
futures
en
cas
de
réalisation
au
bénéfice
d'un service
public
ou
d'intérêt
|
collectif:
Transport
1]
Enseignement
et
recherche
[I
Action
sociale
[]
Ouvrage
spécial
C]
Santé
Cl
Culture
et
loisir
L]
(5.4
-
Construction
périodiquement
démontée
et
ré-installée
h
“Période(s)
de
l'année
durant
laquelle
(lesquelles)
la
construction
doit
être
démontée
:
N5.5
- Destination
des
constructions
et
tableau
des
surfaces
(uniquement
à remplir
si
votre
projet
de
construction
est
Î
situé
dans une
commune
couverte
par
un
plan
local
d'urbanisme
ou un
document
en
tenant
lieu
appliquant
l'article
É
:
surfaces
de
plancher®
en
m2
Surface
existante
Surface
Surface
créée
par
Surface
Surface
supprimée
Surface
totale
=
avant
travaux
crééet
changement
de
supprimées
par
changement
de
(A)
+ (B)
+ (C)
(A)
(B)
destinations
(D)
destinations
- (D)
-(E)
(C)
(E)
Destinations
*||
Habitation Hébergement
hôtelier
Bureaux Commerce
Él|
Artisanat?
|
Industrie Exploitation agricole
ou
forestière
Entrepôt
||
Service public
215,84
215,84
ou
d'intérêt
collectif
Surfaces totales (m2)
215,84
215,84
3
Vous
pouvez
vous
aider
de
la
fiche
d'aide
pour
le
calcul
des
surfaces.
La
surface
de
plancher d'une
construction
est
égale
à la
somme
des
surfaces
de
plancher
closes
et
couvertes,
sous une
hauteur
de
plafond supérieure
à 1,80
m,
calculée
à partir
du nu
intérieur
des
façades,
après
déduction,
sous
certaines
conditions,
des
vides
et
des
trémies,
des
aires
de
stationnement,
des
caves
ou
celliers,
des
combles
et
des
locaux techniques
ainsi
que,
dans
les
immeubles
collectifs,
une
part
forfaitaire
des
surfaces
de
plancher
affectées
à l'habitation
(voir article
R.111-22
du
Code
de
l'urbanisme).
4 1l
peut
s'agir
soit
d'une surface nouvelle
construite
à l'occasion
des
travaux,
soit
d'une
surface
résultant
de
la
transformation
d'un
local
non
constitutif
de
surface
de
plancher
(ex
:transformation
du garage
d'une
habitation
en
chambre).
6
Le
changement
de
destination
consiste
à transformer
une
surface
existante
de
l'une
des
neuf
destinations
mentionnées
dans
le
tableau vers
une
autre
de
ces
destinations.
Par
exemple
: la
transformation
de
surfaces
de
bureaux en
hôtel
ou
la
transformation
d'une
habitation
en
commerce.
6 Il
peut
s'agir
soit
d'une
surface
démolie
à l'occasion
des
travaux,
soit
d'une surface
résultant
de
la
transformation d'un
local constitutif
de
surface
de
plancher
(ex
:transformation d'un
commerce
en
local
technique
dans
un
immeuble
commercial).
7 L'activité
d'artisan
est
définie
par
la
loi
n°96 603 du
5 juillet
1996 dans
ses
articles
19
et suivants,
« activités
professionnelles
indépendantes
de
production,
de
transformation,
de
réparation,
ou
prestation
de
service
relevant
de
l'artisanat et
figurant
sur
une
liste
annexée
au
décret
N° 98-247 du
2 avril
1998
». 6117
[5.6
-
Destination,
sous-destination
des
constructions
et
tableau
des
surfaces
(uniquement
à
remplir
si
votre
projet
de
i
|
Ê(construction
est
situé
dans
une
commune
couverte
par
le
règlement
national
d'urbanisme,
une
carte
communale
ou
dans
une
commune
non
visée
à la
rubrique
5,5).
|
Surface
de
planchers
en
m
|
Destinations“
Sous-destinations®
Surface
exis-
Surface
créée
Surface
créée
Surface
suppri-
Surface
Surface
totale=
|!
|
tante
avant
(B)
par
changement
mée°
(D)
supprimée
par
(A)+(B)+(C)-
|
À
travaux
(A)
de
destination”
changement
de
(D)-(E)
|
|
ou de
sous-des-
destination”
ou
Ë
|
tination®
(C)
de
sous-destina-
Î
É
tion®
(E)
Exploitation
Exploitation
agricole
|
agricole
et
|
forestière
Exploitation
forestière
|
Habitation
Logement
|
le
Hébergement
F E È
Commerce
et
|
Artisanat
et
commerce
|
activités
de
de
détail
service
fe
Restauration
k
Commerce
de
gros
k
Activités
de
services
où
F
s'effectue
l'accueil
d'une
|
clientèle Hébergement
hôtelier
et
touristique Cinéma
Equipement
Locaux
et
bureaux
|
d'intérêt
accueillant
du
public
des
E
collectif
et
ser-
| administrations
publiques
vices
publics
|
et
assimilés
Locaux
techniques
et
industriels
des
admi-
nistrations
publiques
et
assimilés
É:
Établissements
d'ensei-
se
gnement,
de
santé
et
d'action
sociale
Salles
d'art
et
de
spec-
tacles Équipements
sportifs
Autres
équipements
rece-
vant
du
public
M]
Autres
Industrie
|
activités
des
B
secteurs
Entrepôt
|
secondaire ou | Bureau tertiaire
Centre
de
congrès
et
d'exposition
|
Surfaces
totales
(en
m°)
3- Vous
pouvez
vous
aider
de
la
fiche
d'aide
pour
le
calcul
des
surfaces.
La
surface
de
plancher d'une
construction
est
égale à
la
somme
des
surfaces
de
plancher
closes
et
couvertes,
sous
une
hauteur
de
plafond supérieure
à
1,80
m,
calculée
à
partir
du nu
intérieur
des
façades,
après
déduction,
sous
certaines
conditions,
des
vides
et
des
trémies,
des
aires
de
stationnement,
des
caves
ou
celliers,
des combles
et
des
locaux techniques
ainsi
que,
dans
les
immeubles
collectifs,
une
part
forfaitaire
des
surfaces
de
plancher
affectées
à
l'habitation
(voir article
R.111-22
du
Code
de
l'urbanisme).
4
-
Les
destinations
sont
réglementées
en
application
de
l'article
R.
151-27
du
code
de
l'urbanisme
5
-
Les
sous-destinations
sont
réglementées
en
application
de
l'article
R.
151-28 du
code
de
l'urbanisme
6-
Il
peut
s'agir
soit
d'une
surface nouvelle
construite
à
l'occasion
des
travaux,
soit
d'une
surface
résultant
de
la
transformation
d'un
local
non
constitutif
de
surface
de
plancher
(ex
:transformation
du
garage
d'une
habitation
en
chambre)
7
-
Le
changement de
destination
consiste
à
transformer
une
surface
existante
de
l'une
des
cinq destinations
mentionnées
dans
le
tableau
vers
une
autre
de
ces
destinations.
Par
exemple
: la
transfor-
mation
de
surfaces
de
commerces
et
activités
de
service
en
habitation
8
-
Le changement
de
sous-destination consiste
à
transformer
une
surface
existante
de
l'une
des
vingt
sous-destinations
mentionnées
dans
le
tableau
vers
une
autre
de
ces
sous-destinations.
Par
exemple
:
la
transformation
de
surfaces
d'entrepôt
en
bureau ou
en
salle
d'art
et
de
spectacles
9
-
Il
peut
s'agir
soit
d'une
surface
démolie
à
l'occasion
des
travaux,
soit
d'une
surface
résultant
de
la
transformation d'un
local constitutif
de
surface
de
plancher
(ex
: transformation d'un
commerce
en
local
technique
dans un immeuble
commercial). ‘
7117
5.7
- Stationnement
Nombre de places de stationnement Avant réalisation du projet :
Le
0
Après réalisation du projet :
ue
0
Places de stationnement affectées au projet, aménagées ou réservées en dehors du terrain sur lequel est situé le projet Adresse(s) des aires de stationnement : Nombre
de
places
:
Co
:
do
Surface totale affectée au stationnement :
....
m2 dont surface bâtie :
Pour les commerces et cinémas : Emprise au sol des surfaces, bâties ou non, affectées au stationnement : 6 -
A rem;
Tous le:
)litio
n
soumis
à
permis.
É
Dusrenseignerauprè:
cessite
une
autorisation.
Vous
pouvez
également
demander
unpermis
de
démolir
distinc
O
Démolition totale
[
Démolition partielle
En cas de démolition partielle, veuillez décrire les travaux qui seront, le cas échéant, effectués sur les constructions restantes : -
Participation
pour
Voirie
et
réseaux
Si votre projet se situe sur un terrain soumis à la participation pour voirie et réseaux (PVR), indiquez les coordonnées du proprié- taire ou celles du bénéficiaire de la promesse de vente, s'il est différent du demandeur Madame
Cl
Monsieur
[1
Personne
morale []
Nom
:
Li
__
Prénom
:
OU raison sociale :
——
Adresse
: Numéro
:
Lieu-dit :
:
___
Localité:
Code postal : &_jù
0
0
1
BP:
11
10 Cedex:
50
5
Si
le
demandeur
habite
à l'étranger
: Pays:
Division
territoriale: 8117
8-Informations
pour
l'application
d'unelégislation
connexe
,
pbs
Indiquez
si
votre
projet
:
WO
porte
sur
une
installation,
un
ouvrage,
des
travaux
ou
une
activité
soumis
à déclaration
en
application
du
code
de
l'environne-
ment
(IOTA)
h
[porte
sur
des
travaux
soumis
à
autorisation
environnementale
en
application
du
L.181-1
du
code
de
l'environnement
T1
fait
l'objet
d'une
dérogation
au
titre
du
L.411-2
4°
du
code
de
l'environnement
(dérogation
espèces
protégées)
Indiquez
si
votre
projet
se
situe
dans
les
périmètres
de
protection
suivants
:
(informations complémentaires) À
se
situe
dans
le
périmètre
d'un
site
patrimonial
remarquable
|
D
se
situe
dans
les
abords
d'un
monument
historique
L
@9-
Engagement
du
(ou
des)demandeurs
| d
|
J'atteste
avoir
qualité
pour
demander
la
présente
autorisation.®
|
|
Je
soussigné(e),
auteur
de
la
demande,
certifie
exacts
les
renseignements
|
fournis.
Ê
J'ai
pris
connaissance
des
règles
générales
de
construction
prévues
par
le
cha-
pitre
premier
du
titre
premier
du
livre
premier
du
code
de
la
construction
et
de
l'habitation
et
notamment,
lorsque
la
construction
y
est
soumise,
les
règles
d'ac-
|
cessibilité
fixées
en
application
de
l'article
L.
111-7
de
ce
code
et
de
l'obligation
|
|
de
respecter
ces
règles.
|
,
|
}
| |
Je
suis
informé(e)
que
les
renseignements
figurant
dans
cette
demande
servi-
|
É|
ront
au
calcul
des
impositions
prévues
par
le
code
de
l'urbanisme.
Le:
=
s
|
Signature
du
(des)
demandeur(s)
Votre
demande
doit être
établie
en
quatre
exemplaires
et
doit
être
déposée
à
la
mairie
d
Vous devrez produire : -
un
exemplaire
supplémentaire,
si
votre
projet
se
situe
dans
le
périmètre d'un
site
patrimonial
remarquable
ou
se
voit
M
appliquer
une
autre
protection
au
titre
des
monuments
historiques
;
F
-
un
exemplaire
supplémentaire,
si
votre
projet
se
situe
dans
un
site
classé,
un
site
inscrit
ou
une
réserve
naturelle
:
-
un
exemplaire
supplémentaire,
si
votre
projet
fait
l'objet
d'une
demande
de
dérogation
auprès de
la
commission
régio-
M
nale
du
patrimoine
et
de
l'architecture
;
|
- deux
exemplaires
supplémentaires,
si
votre
projet
se
situe
dans
un
cœur
de
parc
national
;
F
- deux
exemplaires
supplémentaires dont
un
sur
support
dématérialisé,
si
votre
projet
est
soumis
à
autorisation
d’exploi-
tation commerciale.
u
lieu
du
projet.
é |
re
L
Pour
un permis
d'aménager un
lotissement
:
RE DENISE RTE PORTE
En
application
de
l'article
L.441-4
du
code de
l'urbanisme,
je
certifie
avoir
fait
appel
aux
compétences
nécessaires
en
ma-
tière
d'architecture,
d'urbanisme
et
de
paysage
pour
l'établis-
Si
la
surface
du
terrain
à
aménager
est
supérieure
à
2
500
m2,
M
je
certifie
qu'un
architecte
au sens de
l'article
9
de
la
loi
n°
77-2
du
3
janvier
1977
sur
l'architecture,
a
participé
à
l'établissement
:
du
projet architectural,
paysager
et
environnemental.
Signature
du
demandeur
:
sement
du
projet
architectural,
paysager
et
environnemental.
Signature
du
demandeur
:
ms RES
Signature(s)
et
cachet(s)
des
personnes
solicitées:
Signature(s)
et
cachet(s)
des
personnes
solicitées:
M É
Si
vous
êtes
un
particulier
: la
loi
n°
78
-17
du
6
janvier
1978
relative
à
l'informatique,
aux
fichiers et
aux
libertés
s'applique
aux
réponses
contenues
dans
ce
formulaire
pour
les
personnes
physiques.
Elle
garantit
un
droit
d'accès
aux
données
nominatives
les
concernant
et
la
possibilité
de
rectifi-
cation.
Ces
droits
peuvent
être
exercés
à
la
mairie.
Les
données
recueillies
seront
transmises
aux
services
compétents
pour
l'instruction
de
votre
demande. Si
vous
souhaitez
vous opposer à
ce
que
les
informations
nominatives
comprises
dans
ce
formulaire soient
utilisées
à
des
fins
commerciales,
cochez
la case ci-contre : 8
Vous
pouvez déposer
une
demande
si
vous
êtes
dans un des
quatre
cas
suivants
:
- vous
êtes
propriétaire
du
terrain
ou mandataire
du ou des
propriétaires
;
- vous
avez
l'autorisation
du ou des
propriétaires
;
-
vous
êtes
co-indivisaire
du
terrain
en
indivision
ou
son mandataire
;
-
vous avez
qualité
pour
bénéficier
de
l'expropriation
du
terrain
pour
cause
d'utilité
publique. |
Références cadastrales : fiche complémentaire
Ii votre projet porte sur plusieurs parcelles cadastrales, veuillez indiquer pour chaque parcelle cadastrale sa superficie ainsi que la superficie totale du terrain. Préfixe :
01111
1
Section :
111
Numéro : 050
50
10
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
..............................,,,,,,,44444444
uses ||
Préfixe :
Lit 11
1
Section:
&_11
1 Numéro : 010
10
it
1
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
...............................,,,,,,44444444
uses
ms Préfixe :
111
11
1 Section:
&_11
1 Numéro : 110
10
10
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
....... A
Préfixe :
à _j0
11
1
Section:
1311
Numéro : 150
it
10
1
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
..... 5 Het BR
ME HONG
DU
dé
DR
Di
Ms Ge ER
DUR Méh
DUR
Don DE SR
SIN
A
GA 7
:
Préfixe :
01111
1 Section:
1111
Numéro : 010
jt
it
1
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2) : Préfixe :
111
11
1 Section:
&_11
1 Numéro : 110
jt
jt
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
........................,....,...,,,44,444444
esse
Préfixe :
L__11
11
1 Section :
1101
Numéro : 111
10
10
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
......... esse
eos pee tue
nee oise eme eHent euaie eee aueus ave
ave nous unies Gulé RG
SRE SON
Préfixe :
11111
1 Section:
111
Numéro : 110
50 it
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
.........................,..,...,,,,4444444
usées
WPréfixe :
1__1n
11
1 Section :
&__11
1 Numéro : 150
jt
10
1
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
................. Hi ENS
HN
MR
HN ENS Re M
De ARE De GPO
0 de
ae Guam
0
HPréfixe :
L_11
11
1
Section:
L_11
1 Numéro : 010
it
it
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
...................,............,,....,4..44.44
usure
|
Préfixe :
011
11
1 Section:
51
1 Numéro : 050
0
10
1
|
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
................,..,........,.,.,4,44444444
sueur
|
Préfixe :
011111
Section:
05101
Numéro : 050
50
0
t
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
....................... D nine minps mue eumce une ment nd
eue mans peus mes abvee ne AGE
||
Préfixe :
L__11
11
1 Section:
111
Numéro : 150
50
11
|
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
...................,,...........,,...,,.44.44.44
uses
À
IPréfixe :
L_y0
111
Section:
1111
Numéro : Li
it
jt
à
|
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
..... ji sf
Be
MG
OS BR BOIS GE
OSIQU EN
De
RS
QE DU
NON EG
DO
ARR
ins
aa
Préfixe :
01110
1 Section:
L__11
1 Numéro : 110
10
10
1
:
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
............................... dans
de
ae ann
a
Gi
Rio
Bots ne sue gube cas ue
|
MPréfixe :
L_11
11
1 Section:
L_11
1 Numéro : 010
50
jt
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
............................,....,...,,,4444
esse 6
Préfixe :
0110
11
1 Section:
&_310
1 Numéro :0
0
10
10
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
............... nu nan
mens niet Gé dus
nn
Bus DO
DIN
Su
Ge MON DU
de HN M
EG
Préfixe :
011
11
1 Section:
L__11
1 Numéro : 110
jt
jt
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
..
MPréfixe
: 11
11
1 Section:
L_11
1 Numéro
: 110
50
it
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
.................................,...,,.44444444eséseess
esse È
MPrétixe
: 1__11
10
1 Section:
11101;
Numéro : 110
10
10
1
|
Surperficie de la parcelle cadastrale (en m2):
............................,.......,,,,,4.444seséesssesesesssssse
Surperficie totale du terrain (en m2):
...........................................,...... doses
Ê
|
_
_
__—
—
EE
_ 10/17
an
|
Bordereau de
dépôt
des
pièces
jointes
“same
| à
Une
demande
de
permis
de
construire
DE
L'URBANISME
Cochez
les
cases
correspondant
aux
pièces
jointes
à
votre
demande
et
reportez
le
numéro
correspondant
sur
la
pièce
jointe
Pour
toute
précision
sur
le
contenu
exact
des
pièces
à
joindre
à
votre
demande,
vous
pouvez
vous
référer
à
la
liste
détaillée
qui
vous
a
été
fournie
avec
le
formulaire
de
demande
et
vous
renseigner
auprès
de
la
mairie
ou
du
service
départemental
de
l'Etat
chargé
de
l'urbanisme
Cette
liste
est
exhaustive
et
aucune
autre
pièce
ne
peut
vous
être
demandée
Vous
devez
fournir
quatre
dossiers
complets
constitués
chacun
d'un
exemplaire
du
formulaire
de
demande
accompagné
des
pièces
nécessaires
à
l'instruction
de
votre
permis,
parmi
celles
énumérées
ci-dessous
[art.
R.423-2
b)
du
code de
l'urbanisme].
Des
exemplaires
supplémentaires
du
dossier
complet
sont
parfois
nécessaires
si
vos
travaux sont
situés
dans
un
secteur
protégé
(monument
historique,
site,
réserve
naturelle,
parc
national,....)'
ou
si
des
travaux
de
surélévation
d'une
construction
achevée
depuis
plus
de
2
ans
font
l'objet
d'une
demande
de
dérogation
à
des
règles
de
construction
[art.
L.111-4-1
du
code
de
la
construction
et
de
l'habitation].
Cinq
exemplaires
supplémentaires
des
pièces
PC1,
PC2
et
PC3,
en
plus
de
ceux
fournis
dans
chaque
dossier,
sont
demandés
afin
d'être
envoyés
à
d'autres
services
pour
consultation
et
avis
[art
A.
431-9
du
code
de
l'urbanisme].
@Pièces'obligatoires
pourtous
les
dossiers®
Î
Pièce
Membre
enr
fournir
|
PC1.
Un
plan
de
situation
du
terrain
[Art.
R.
431-7
a)
du
code
de
l'urbanisme]
1 exemplaire
par
dossier
b
à
+5 exemplaires supplémentaires
|
PC2.
Un
plan
de
masse
des
constructions
à édifier
ou
à modifier
[Art.
R.
431-9
du code
de
1 exemplaire
par
dossier
Ë
|
l'urbanisme]
+5 exemplaires supplémentaires | M
Ê
PC3.
Un
plan
en
coupe
du
terrain
et
de
la
construction
[Article
R,
431-10
b)
du
code
de
1 exemplaire
par
dossier
| Mi
|
l'urbanisme]
+5 exemplaires supplémentaires
b
|
PCA4.
Une
notice
décrivant
le
terrain
et
présentant
le
projet
[Art.
R.
431-8
du code
de
l'urbanisme]
1exemplaire
par
dossier
| M
h
PC5.
Un
plan
des
façades
et
des
toitures
[Art.
R.
431-10
a)
du
code
de
l'urbanisme]
1 exemplaire
par
dossier
|
M
l
PC6.
Un
document
graphique
permettant
d'apprécier
l'insertion
du
projet
de
construction
1 exemplaire
par
dossier
Î
|
ans son
environnement
[Art.
R.
431-10
c)
du code
de
l'urbanisme
L
d
î
t [Art.
R.
431-10
c)
di
de
de
l'urbani
É
Ë
#\
172)
PC7.
Une photographie permettant de situer le terrain dans l'environnement
proche
1 exemplaire par dossier | M
Ca
pl
|
|
Art.
R.
431-10
d)
du
code de
l'urbanisme]?
l
| |
PC8. Une photographie permettant de situer le terrain dans le paysage lointain
1 exemplaire par dossier
[Art.
R.
431-10
d)
du
code
de
l'urbanisme]?
re
@2)Pièces
à joindre selonla
nature
oulatsituation
du
projets
MASSE7
Pièce
Nombre
d'exemplaires
à fournir
Si
votre
projet
porte sur
des
travaux
nécessaires
à
la
réalisation
d'une
opération
de
restauration
immobilière
ou
à
l'inté-
|
rieur d’un immeuble inscrit au titre des monuments historiques :
|
Q
PC9.
Un
document graphique faisant apparaître l'état initial
et l'état futur de chacune des
1 exemplaire par dossier
Ê
parties
du
bâtiment
faisant
l'objet
des
travaux.
[Art.
R.
431-11
du
code
de
l'urbanisme]
Si
votre
projet
se
situe
sur
le
domaine
public
ou
en
surplomb du
domaine
public
:
Donne enr
PC10.
L'accord
du
gestionnaire
du
domaine
pour
engager
la
procédure
d'autorisation
1
exemplaire
par
dossier
d'occupation temporaire
du
domaine
public
[Art.
R.
431-13
du
code
de
l'urbanisme]
Si
votre
projet
porte sur
des
travaux nécessaires
à
la
réalisation
d’une
opération
de
restauration
immobilière
ou
sur u
immeuble
inscrit
au
titre
des
monuments
historiques,
sur
un
immeuble
situé
dans
le
périmètre
d'un
site
patrimonial
remarquable
ou
abords des
monuments
historiques
ou dans
un coeur
de
parc
national
:
Q
PC10-1.
Une
notice
complémentaire
indiquant
les
matériaux
utilisés
et
les
modalités
1 exemplaire par dossier
d'exécution
des
travaux
[Art.
R.
431-14
et
R.
431-14-1
du code
de
l'urbanisme]
1 Se renseigner auprès de la mairie ? Cette pièce
n'est
pas
exigée
si
votre projet
se
situe
dans
un
périmètre ayant
fait
l'objet
d'un
permis
d'aménager É|
Si
votre
projet
est
tenu
de
respecter
les
règles
parasismiques
et
paracycloniques
:
Si
votre
projet
se
situe
dans
un
coeur
de
parc
national
:
Q
PC10-2.
Le
dossier
prévu
au
Il
de
l'article
R.
331-19
du
code
de
l'environnement
[Art.
R.
431-14-1
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Si
votre
projet
est
soumis
à
l'obligation
de
réaliser
une
étude
d'impact
:
PC11.
L'étude
d'impact
ou
la
décision
de
dispense
d'une
telle
étude
[Art.
R.
431-16
a)
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Q
PC11-1. L'étude
d'impact
actualisée
ainsi
que
les
avis
de
l'autorité
environnementale,
des
collectivités
territoriales
et
leurs
groupements
intéressés
par
le
projet
[Art.
R.
431-16
b)
du
code
de l'urbanisme]
1 exemplaire par dossier
Si
votre
projet
est
susceptible
d'affecter
de
manière
significative
un
site
Natura
2000
:
Q
PC11-2.
Le
dossier
d'évaluation
des
incidences
prévu
à
l'art.
R.
414-23 du
code de
l'environnement
ou
l'étude
d'impact
en
tenant
lieu
[Art.
R.
431-16
c)
du
code
de
l'urbanisme]
1 exemplaire par dossier
tif:Si
votre
projet
est
accompagné
de
la
réalisation
ou de
la
réhabilitation
d’une
installation
d'assainissement
non
collec-
PC11-3.
L'attestation
de
conformité
du
projet
d'installation
[Art.
R.
431-16
d)
du
code
de
l'urbanisme]
1 exemplaire par dossier
Q
PC12.
L'attestation
d'un
contrôleur
technique
[Art.
R.
431-16
e)
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Si
votre
projet
se
situe
dans
une
zone
où un
plan
de
prévention
des
risques
impose
la
réalisation
d'une étude
:
PC13.
L'attestation
de
l'architecte
ou
de
l'expert
certifiant
que
l'étude
a
été
réalisée
et
que
le
projet la prend en compte [Art. R. 431-16 f) du code de l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Si votre projet nécessite un agrément : Q
PC14,
La
copie
de
l'agrément
[Art.
R.
431-16
g)
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Si
votre
projet
se
situe
en
commune
littorale
dans
un espace
remarquable
ou
dans
un
milieu
à
préserver
:
Q
PC15.
Une
notice
précisant
l'activité
économique
qui
doit
être
exercée
dans
le
bâtiment
[Art.
R.
431-16
h)
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Si
votre
projet
nécessite
une
étude
de
sécurité
publique
:
QG
PC16.
L'étude
de
sécurité
[Art.
R.
431-16
i)
du code de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Si votre projet est tenu de respecter la réglementation thermique : Q
PC
16-1.
Le
formulaire
attestant
la
prise
en
compte
de
la
réglementation
thermique
et,
le
cas
LE UD
échéant,
la
réalisation
de
l'étude
de
faisabilité
relative
aux
approvisionnements en
énergie,
prévu
par
les
articles
R.
111-20-1
et
R.
111-20-2
du
code
de
la
construction
et
de
l'habitation
[Art.
R.
431-16
j)
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
d| Si
votre
projet
est
situé
à proximité
d’une
canalisation
de
transport
dans une
zone
de
dangers
:
PC
16-2.
L'analyse
de
compatibilité
du
projet
avec
la
canalisation
du
point
de
vue
de
la
sécurité
des
personnes,
prévue
à
l'art.
R.
555-31 du
code
de
l'environnement
[Art.
R.
431-16
k)
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
| Si
votre
projet
porte sur
la
construction
d'un
bâtiment
comportant
un
lieu
sécurisé
auquel
ont
accès
les
véhicules
de
|
transport
de
fonds
en
vue
de
leur
chargement
ou
déchargement
:
PC
16-3.
Le
récépissé
de
transmission
du
dossier
à
la
commission
départementale
de
la
sécurité
des
transports
de
fonds
[Art.
R.
431-16
|)
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Si
votre
projet
fait
l’objet
d'une
concertation
:
Q
PC16-4.
Le
bilan
de
la
concertation
et
le
document
conclusif
[Art.
R.
431-16
m)
du code de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
code
de
l'environnement,
et
lorsqu'un
usage
différent
est
envisagé:
Si
votre
projet
se
situe
sur
un
terrain
ayant
accueilli
une
installation
classée
mise
à l'arrêt
définitif
et
régulièrement
È
réhabilitée
pour
permettre
l'usage
défini
dans
les
conditions
prévues
aux
articles
L.
512-6-1,
L.
512-7-6
et L.
512-12-1
du
«
Q
PC
16-5.
Une
attestation
établie
par
un
bureau
d'études
certifié
dans
le
domaine
des
sites
et
sols
pollués,
ou
équivalent,
garantissant
que
les
mesures
de
gestion
de
la
pollution
au
regard
du
nouvel
usage
du
terrain
projeté
ont
été
prise
en
compte
dans
la
conception
du
projet.
[Art.
R.
431-16
n)
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier on
Si
votre
projet
porte sur
des
constructions
situées
dans
un
emplacement
réservé
à
la
réalisation
d'un
programme
de
4!
dérogation
préfectorale
:
|
Si
vous
demandez
un
dépassement
de
COS
(coefficient
d'occupation
des
sols)
en
cas
de
POS
ou
des
règles
de
gabarit
#|
en cas
de
PLU,
justifiant
que
vous
faites
preuve
d'exemplarité
énergétique
ou
environnementale
:
|
Si
votre
projet
nécessite
un permis
de
démolir
:
12117
mme
En]
|Si
votre
projet
se
situe
dans
un
secteur
d'information
sur
les
sols,
et
si
la
construction
projetée
n'est
pas
dans
le
périmètre
|
d'un
lotissement
autorisé
ayant
déjà
fait
l’objet
d’une
demande
comportant
une
attestation
garantissant
la
réalisation
|
d’une étude des sols :
|
Q
PC
16-6.
Une
attestation
établie
par
un
bureau
d'études
certifié
dans
le
domaine
des
sites
et
1
exemplaire
par
dossier
|
À
sols
pollués,
ou
équivalent,
garantissant
que
les
mesures
de
gestion
de
la
pollution
au
regard
|
du
nouvel
usage
du
terrain
projeté
ont
été
prise
en
compte dans
la
conception
du
projet.
[Art.
R.431-16
0)
du
code
de
l'urbanisme]
Î
logements
par
le
plan
local
d'urbanisme
ou
le
document
en
tenant
lieu
[Art.
L.
151-41
4°
du
code
de
l'urbanisme]
ou
dans
|
un
secteur
délimité
par
le
plan
local
d'urbanisme
ou
le
document
d'urbanisme
en
tenant
lieu
dans
lesquels,
en cas
de
|
réalisation
d’un
programme
de
logement,
une
partie
de
ce
programme
doit être
affectée
à
des
catégories
de
logements
|
locatifs
sociaux
[Art.
L.
151-15
du code
de
l'urbanisme]
:
|
Q
PC17.
Un
tableau
indiquant
la
surface
de
plancher
des
logements
créés
correspondant
aux
1
exemplaire
par
dossier
catégories
de
logements
dont
la
construction
sur
le
terrain
est
imposée
par
le
plan
local
d'urbanisme
ou
le
document
d'urbanisme
en
tenant
lieu
[Art.
R.
431-16-1
du code de
l'urbanisme]
l
Si
votre
projet
porte
sur
des
constructions
situées
dans
un
secteur
délimité
par
le
plan
local
d'urbanisme
ou
le
document
!
en
tenant
lieu
dans
lequel
les
programmes
de
logements
doivent
comporter
une
proportion
de
logements
d'une
taille
minimale
[Art.
L.
151-14
du
code
de
l'urbanisme]
:
Q
PC17-1.
Un
tableau
indiquant
la
proportion
de
logements
de
la
taille
minimale
imposée
par
1
exemplaire
par
dossier
le
plan
local
d'urbanisme
ou
par
le
document
en
tenant
lieu
[Art.
R.
431-16-2
du
code
de
l'urbanisme]
Si
votre
projet
porte
sur
la
construction d'un
immeuble
collectif
de
plus
de
douze
logements
ou de
plus
de
800m2
de
surface
À
de
plancher,
située
dans
une
commune
faisant
l’objet
d’un
arrêté
de
carence
en
logements
sociaux,
et
en
l'absence
de
Q
PC
17-2
Un
tableau
indiquant
le
nombre
de
logements
familiaux
et
la
part
de
ces logements
1
exemplaire
par
dossier
|
M
familiaux
correspondant
à
des
logements
locatifs
sociaux
définis
à
l'article
L.
302-5
du
code
|
de
la
construction
et
de
l'habitation
hors
logements
financés
avec
un
prêt
locatif
social
[Art.R.
431-16-3
du
code
de
l'urbanisme]
Ë
Si
vous
demandez
un
dépassement
de
COS
(coefficient
d'occupation
des
sols)
en
cas
de
POS
ou
une
majoration
du
ë
volume
constructible
en
cas
de PLU,
justifié
par
la
construction
de
logements
sociaux
:
|
Q
PC18.
La
délimitation
de
cette
partie
des
constructions
[Art.
R.
431-17
a)
du
code
de
1
exemplaire
par dossier
l'urbanisme]
Q
PC19.
La
mention
de
la
surface
de
plancher
correspondante
[Art.
R.
431-17
b)
du
code de
1
exemplaire
par
dossier
l
l'urbanisme]
Q
PC20.
L'estimation
sommaire
du
coût
foncier
qui
lui
sera
imputé
[Art.
R.
431-17
c)
du
code
1
exemplaire
par dossier
de
l'urbanisme]
Q
PC21.
Dans
les
communes
de
la
métropole,
l'engagement
du
demandeur
de
conclure
la
1
exemplaire
par
dossier
convention
prévue au
3°
de
l'article
L.351-2
du
code
de
la
construction
et
de
l'habitation.
[Art.
R.
431-17
d)
du code de
l'urbanisme]
Q
PC22.
Un
document
prévu
par
l'article
R.
111-21
du
code
de
la
construction
et
de
l'habitation
1
exemplaire
par
dossier
attestant
que
la
construction
fait
preuve
d'exemplarité
énergétique
ou
d'exemplarité
environnementale ou
est
à
énergie
positive
selon
les
critères définis
par
ces
dispositions
[Art.
R.
431-18
du
code
de
l'urbanisme]
Q
PC23.
Un
document
par
lequel
le
demandeur
s'engage
à
installer
des
dispositifs
conformes
1
exemplaire
par
dossier
aux
dispositions
de
l'arrêté
prévu
au
2°
de
l'article
R.
111-23
[Art.
R.
431-18-1
du
code
de
l'urbanisme]
Si
votre
projet
nécessite
un
défrichement
:
Q
PC24.
La
copie
de
la
lettre
du
préfet
qui
vous
fait
savoir
que
votre
demande
d'autorisation
1
exemplaire
par
dossier
de
défrichement
est
complète,
si
le
défrichement
est
ou
non
soumis
à
reconnaissance
de
la
situation
et
de
l'état
des
terrains
et
si
la
demande
doit
ou
non
faire
l'objet
d'une
enquête
publique
[Art.
R.
431-19 du
code de
l'urbanisme]
Si
votre
projet
porte sur
une
installation
classée
pour
la
protection
de
l'environnement
:
PC25.
Une
justification
du
dépôt
de
la
demande
d'enregistrement
ou
de
déclaration
au
titre
1 exemplaire
par dossier
de
la
législation
relative
aux
Installations
Classées
pour
la
Protection
de
l'Environnement
[Art.
R.
431-20
du code
de
l'urbanisme]
Q
PC26.
La
justification
du
dépôt
de
la
demande
de
permis
de
démolir
[Art.
R.
431-21
a)
du
1
exemplaire par
dossier
code de
l'urbanisme]
OÙ,
si
la
demande
de
permis
de
construire
vaut
demande
de
permis
de
démolir
:
Q
PC27.
Les
pièces
à joindre
à une
demande
de
permis
de
démolir,
selon
l'annexe
ci-jointe
[Art.
R.
431-21
b)
du
code de
l'urbanisme]
a Ü
si
votre
projet
se
situe
dans
un
périmètre
de
projet
urbain
partenarial
(PUP)
:
| Si
votre
projet
porte
sur
un
équipement
commercial dont
la
surface
de
vente
est
comprise
entre
|
commune
de
moins
de
20
000
habitants
:
|
Si
votre
projet
se
situe
dans un
lotissement
:
13/17
PC28.
Certificat
indiquant
la
surface
constructible
attribuée
à
votre
lot
[Art.
R.
442-11
1er
al.)
du
code
de
l'urbanisme]
Q
1 exemplaire par dossier
PC29.
Certificat
attestant
l'achèvement
des
équipements
desservant
le
lot
[Art.
R.
431-22-1a)
du code de l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Q
PC29-1.
L’attestation
de
l'accord
du
lotisseur,
en
cas
de
subdivision
de
lot
[Art.
R.
431-22
-1b) du code de l’urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Si
votre
projet
se
situe
dans
une
zone
d'aménagement
concertée
(ZAC)
:
Q
PC30.
La
copie
des
dispositions
du
cahier
des
charges
de
cession
de
terrain
qui
indiquent
le
nombre
de
m2
constructibles
sur
la
parcelle
et,
si
elles
existent,
des
dispositions
du
cahier
des
charges,
qui
fixent
les
prescriptions
techniques,
urbanistiques
et
architecturales
imposées
pour
la
durée
de
réalisation
de
la
zone
[Art.
R.
431-23
a)
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Q
PC31.
La
convention
entre
la
commune
ou
l'établissement
public
et
vous
qui
fixe
votre
participation
au
coût
des
équipements
de
la
zone
[Art.
R.
431-23
b)
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Si
votre
projet
se
situe
dans
une
opération
d'intérêt
national
(OIN)
:
PC
31-1.
L'attestation
de
l'aménageur
certifiant
qu'il
a réalisé
ou
prendra
en
charge
l'intégralité
des
travaux
mentionnés
à
l'article
R.
331-5
du
code
de
l'urbanisme
[Art.
R.
431-23-1
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Q
PC
31-2.
L'extrait
de
la
convention
précisant
le
lieu
du
projet
urbain
partenarial
et
la
durée
d'exonération
de
la
taxe
d'aménagement
[Art.
R.
431-23-2
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Si
le
terrain
d’assiette
doit
faire
l’objet
d'une
division
avant l'achèvement
de
l’ensemble
du
pr
ojet :
1 exemplaire par dossier
Q
PC32. Le
plan
de
division
du
terrain
[Art.
R.
431-24
du
code
de
l'urbanisme]
PC33. Le
projet
de
constitution
d'une
association
syndicale
des
futurs
propriétaires
Q
[Art.
R. 431-24
du code
de l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Si
le
projet
est
soumis
à
la
redevance
bureaux
:
Q
PC
33-1.
Le
formulaire
de
déclaration
de
la
redevance
bureaux
[Art.
R.
431-25-2
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Si
le
terrain
ne peut
comporter
les
emplacements
de
stationnement
imposés
par
le
document
d'urbanisme
:
PC34. Le
plan
de
situation
du
terrain
sur
lequel
sont
réalisées
les
aires
de
stationnement
et
le
plan
des
constructions
et
aménagements
correspondants
[Art.
R.
431-26
a)
du
code
de
l'urbanisme] OÙ PC35.
La promesse
synallagmatique de
concession
ou
d'acquisition
[Art.
R.
431-26
b)
du
code
de
l'urbanisme]
Q Q
1
exemplaire
par
dossier
300
et
1
000
m°
dans une
Q
PC36.
Une
notice
précisant
la
nature
du
commerce
projeté
et
la
surface
de
vente
[Art.
R.
431-27-1
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Si
votre
projet
est
soumis
à
une
autorisation
de
création
de
salle
de
spectacle
cinématograph
ique :
Q
PC37.
La
copie
de
la
lettre
du
préfet
attestant
que
le
dossier
de
demande
est
complet.
[Att.
R.
431-28
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Si
votre
projet
porte
sur
un
immeuble
de
grande
hauteur
(IGH)
:
Q
PC38.
Le
récépissé
de
dépôt
en
préfecture
de
la
demande
d'autorisation
prévue
à
l'article
3 exemplaires
h
NON STE PT MN
L.
122-1
du code
de
la
construction
et
de
l'habitation
[Art.
R.
431-29
du
code de
l'urbanisme]
Si
votre
projet
porte
sur
un
établissement recevant
du
public
(ERP)
:
Q
PC39.
Le
dossier
spécifique
permettant
de
vérifier
la
conformité
du
projet
avec
les
règles
d'accessibilité
aux personnes handicapées
prévu
aux
articles
R.
111-19-17
a)
du
code de
la
construction
et
de
l'habitation
[Art.
R.
431-30
a)
du
code
de
l'urbanisme]
3 exemplaires
du
dossier
spécifique
PC40.
Le
dossier
spécifique
permettant
de
vérifier la
conformité
du
projet
avec
les
règles
de
sécurité
prévu
par
l'article
R.
111-19-17
b)
du
code
de
la
construction
et
de
l'habitation
[Art.
R.
431-30
b)
du
code de
l'urbanisme]
Q
3
exemplaires
du dossier spécifique
Si
vous
demandez
une
dérogation
à
une ou
plusieurs règles
du
plan
local
d'urbanisme
ou du
document en tenant lieu
pour
réaliser
des
travaux nécessaires
à
l'accessibilité
des personnes handicapées
à
un logement
existant
:
PC40-1.
Une
note
précisant
la
nature
des
travaux
pour
lesquels
une
dérogation
est
sollicitée
et justifiant
que
ces
travaux sont
nécessaires pour
permettre
l'accessibilité
du logement
à des
personnes handicapées
[Art.
R.
431-31 du code de
l'urbanisme]
Q
1
exemplaire
par
dossier Si
vous
demandez
une
dérogation
aux
règles
constructives
mentionnées
à
l’article
L.
111-4-1
du
code
de
la
construction
|
et
de
l'habitation,
pour
la
création
ou
l'agrandissement
de
logements
par
surélévation
d'un
immeuble
achevé
depuis
Ê
plus de 2 ans: Q
PC
40-2.
Une
demande
de
dérogation
comprenant
les
précisions
et
les
justifications
définies
à
l'article
R.
111-1-2
du
code
de
la
construction
et
de
l'habitation
[Art.
R.
431-31-1
du
code de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
code
de
l'urbanisme
:
Si
vous
demandez
une
ou
plusieurs
dérogations
aux
règles
constructives
au
titre
de
l'article
L
.151-29-1
et
L
.152-6
du
Q
PC40-3.
Une
note
précisant
la
nature
de
la
ou
des
dérogations
demandées
justifiant
du
respect
des
objectifs
et
des
conditions
fixées
aux
articles
L
.151-29-1
et
L.152-6
du code de
l'urbanisme
pour
chacune
des
dérogations
demandées.
[Art.
R.
431-31-2
du code de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Si
votre
projet
est
subordonné
à
une
servitude
dite
«
de
cours
communes
»
:
Q
PC41.
Une
copie
du
contrat
ou de
la
décision
judiciaire
relatif
à
l'institution
de
ces
servitudes
[Art.
R.
431-32
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Si
votre
projet
est
subordonné
à
un
transfert
des
possibilités
de
construction
:
Q
PC42.
Une
copie
du
contrat
ayant
procédé
au
transfert
de
possibilité
de
construction
résultant
du
COS
[Art.
R.
431-33
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier
Si
votre
projet
est
soumis
à
une
autorisation
d'exploitation
commerciale
:
GO
PC43. Le
dossier
d'autorisation
d'exploitation
commerciale
[Art.
R.
431-33-1
du
code
de
l'urbanisme]
1
exemplaire
par
dossier MINISTÈRE CHARGÉ
15/17
Déclaration des éléments nécessaires au calcul des impositions pour les demandes de permis de construire et permis d'aménager
DE L'URBANISME
Informations nécessaires en application de l'article R. 431-5 du code de l'urbanisme
Cette déclaration sert de base au calcul des impositions dont vous êtes éventuellement redevable au titre de votre projet. Remplissez soigneusement les cadres ci-dessous et n'oubliez pas de joindre le cas échéant les documents complémentaires figurant au cadre 4. Cela peut vous permettre de bénéficier d'impositions plus
favorables. Conservez soigneusement les justificatifs afférents à vos déclarations. Ils pourront vous être demandés ultérieurement.
Î
aire
ui
MHForet
PC ou PA
Dpt
Commune
Année
N° de dossier
L1-Renseignements concernant les constructions oules aménagements 8] 1.1 - Les lignes ci-dessous doivent être obligatoirement renseignées, quelle que soit la nature de la construction Surface taxable (1) totale créée de la ou des construction(s), hormis les surfaces de stationnement closes et couvertes (2bis) : Surface taxable créée des locaux clos et couverts (2 bis) à usage de stationnement : 1.2 - Destination des constructions et tableau des surfaces taxables (1) 1.2.1 - Création de locaux destinés à l'habitation
Surfaces créées (1)
Surfaces créées
:
Nombre de
|
hormis les surfaces
;
Ë
Dont:
logements
|
de
stationnement
pour
Je
Station
|
créés
closes et couvertes
tC
bi
F
|
(2 bis)
couvert
(2
bis)
|
Ne bénéficiant pas de prêt aidé (3) Bénéficiant d'un PLAI ou LLTS (4)
Locaux à usage d'habitation
—
=
—
principale et leurs annexes (2)
Bénéficiant d'un prêt à taux zéro plus (PTZ+)
(5)
Bénéficiant
d'autres prêts
aidés
(PLUS,
4
LES,
PSLA,
PLS,
LLS)
(6)
Ë
Locaux à usage d'habitation secondaire et leurs annexes (2) Locaux
à
usage
d'hébergement
(7)
Ne
bénéficiant
pas
de
prêt
aidé
!
et leurs annexes (2)
Bénéficiant d'un PLAI ou LLTS Bénéficiant d'autres prêts aidés
Nombre total de logements créés
|
1.2.2 - Extension (8) de l'habitation principale, création d'un bâtiment annexe à cette habitation ou d'un garage clos et couvert. k
Pour la réalisation de ces travaux, bénéficiez-vous d’un prêt aidé (4)(5)(6) ?
:
Oui Ü
Non Ü]
Si oui, lequel
?
Ê
Quelle est la surface taxable (1) existante conservée
? m2, Quel est le nombre de logements existants 7... |
W
1.23 - Création ou extension de locaux non destinés à l'habitation
L.
l
Nombre créé | Surfaces créées
Surfaces
|
Ê
(2) hormis les sur- | créées pour le
:
faces de station- | stationnement | M nement closes et | clos et couvert | M couvertes (2 bis)
(2 bis)
f
4
| Nombre de commerces de détail dont la surface de vente est inférieure à 4! |
400 m2 (9)
1
Total des surfaces créées, y compris les surfaces annexes
Ë
Locaux industriels et leurs annexes
215,84 m2
U
Locaux
artisanaux
et
leurs
annexes
4 | Entrepôts et hangars faisant l'objet d'une exploitation commerciale et non ouverts au public
(10) Dans
les
exploitations
et
coopératives
agricoles
:
Surfaces
de
plancher
des
serres
de
production,
des
locaux
destinés
à
abriter
les récoltes,
héberger
les
animaux,
ranger
et
entretenir
le
matériel
agricole,
des
locaux
de
production
et
de
stockage
des
produits
à
usage
agricole,
des
locaux
de
transformation
et
de
conditionnement
des produits provenant de l'exploitation (11) Dans les centres équestres : Surfaces
de
plancher
affectées
aux
seules
activités
équestres
(11)
Surfaces créées
Parcs
de
stationnement
couverts
faisant
l'objet
d'une
exploitation
commerciale
(12)
1.3
-
Autres
éléments créés
soumis
à
la
taxe
d'aménagement
.
Nombre
de
places
de
stationnement
non
couvertes
ou
non
closes
(13)
:
Superficie
du
bassin
intérieur
ou
extérieur
de
la
piscine
:
Nombre
d'emplacements de
tentes,
de
caravanes
et
de
résidences
mobiles
de
loisirs
:
Nombre d'emplacements pour les habitations légères de loisirs : Nombre
d'éoliennes
dont
la
hauteur
est
supérieure
à
12
m:
Superficie
des
panneaux
photovoltaïques
posés
au
sol
:
...
13.024
m2.
1.4
-
Redevance
d'archéologie
préventive
:
Veuillez
préciser
la
profondeur
du(des)
terrassement(s)
nécessaire(s)
à
la
réalisation
de
votre
projet
au titre des locaux : 1M au titre de la piscine : au titre des emplacements de stationnement : au
titre
des emplacements de
tentes,
de
caravanes
et
de
résidences
mobiles
de
loisirs
:
au
titre
des emplacements
pour
les
habitations
légères
de
loisirs
:
1.5
-
Cas
particuliers
Les
travaux
projetés
sont-ils
réalisés
suite
à
des
prescriptions
résultant
d'un
Plan
de
Prévention
des
Risques
naturels,
technologiques
ou
miniers
?
Oui
[]
Non
La
construction
projetée
concerne
t-elle
un
immeuble
classé
parmi
les
monuments
historiques
ou
inscrit
à
l'inventaire
des monuments historiques ?
Oui []
Non
nent pour sous-densité (VSD) (14)
Demandez
à
la
mairie
si
un
seuil
minimal
de
densité
(SMD)
est
institué
dans
le
secteur
de
la
commune
où vous
construisez.
Si
oui, la
superficie
de
la
construction projetée
est-elle
égale
ou
supérieure
au
seuil
minimal
de
densité
(15)?
Oui)
NonO)
Dans
le
cas
où
la
surface
de
plancher
de
votre
projet
est
inférieure
au
seuil
minimal
de
densité,
indiquez
ici
:
La
superficie
de
votre
unité
foncière
:
me.
La
superficie
de
l'unité
foncière
effectivement
constructible
(16)
:......................
La
valeur-du:m?
de
terraln:nu tt
libre
snsrnnnnnsemmennennmenneseess
Les
surfaces
de
plancher
des
constructions
existantes
non
destinées
à
être
démolies
(en
m2)
(17)
1...
Si
vous avez
bénéficié
avant
le
dépôt
de
votre
demande
d'un
rescrit
fiscal
(18),
indiquez
sa
date
: nu
selon
la
nature
oula
situation
du
projet
:
Nombre d'exemplaires
Pièces
à fournir
Si
votre
projet
se
situe
dans une
commune
ayant
instauré
un
seuil
minimal
de
densité
et
si
votre
terrain
est
un
lot
de
lotissement
:
1 exemplaire par dos-
sier
Si
votre
projet
se
situe
dans une
commune
ayant
instauré
un
seuil
minimal
de
densité
et
si
vous
avez
bénéficié
d'un
rescrit
fiscal
:
1 exemplaire par dos-
sier
Q
F1.
Le
certificat
fourni
par
le
lotisseur
[Art.
R.
442-11
2°
alinéa
du
code de
l'urbanisme]
Q
F2.
Le
rescrit
fiscal
[article
R.
331-23
du code de
l'urbanisme] 17/17
Pièces
Nombre d'exemplaires
à
fournir
Si votre projet se situe dans une opération d'intérêt national et que vous pensez bénéficier de l'exonération prévue à l'article L. 331-7 4° (opération d'intérêt national) du code de l'urbanisme
| Q
F3. L'attestation de l'aménageur certifiant que ce dernier a réalisé ou réalisera l'intégralité des travaux mis à sa charge (articles R. 331-5 et R. 431-23-1 du code de l'urbanisme)
1 exemplaire par dossier
Si votre projet se situe dans un périmètre de projet urbain partenarial et que vous pensez bénéficier de l'exonération prévue à l'article L. 331-7 6° (projet urbain partenarial) du code de l'urbanisme :
|
a
F4. Copie de la convention de projet urbain partenarial (article R. 431-23-2 du code de l'urba- nisme)
1 exemplaire par dossier
bénéficier de l'exonération prévue à
l'article L. 331-7 8° du code de l'urbanisme :
Si vous faites une reconstruction suite à une destruction ou suite à une démolition ou suite à un sinistre et que vous pensez Q
F5. La justification de la date de la destruction, de la démolition ou du sinistre
1 exemplaire par dossier
Q
F6. En cas de sinistre, l'attestation de l'assureur, que les indemnités versées en réparation des dommages ne comprennent pas le montant des taxes d'urbanisme
1 exemplaire par dossier
Si votre projet affecte le sous-sol et que vous pensez bénéficier de l'exonération
prévue à
l'a
patrimoine (19) :
rticle
L.
524-6 du code du
Q
F7. L'attestation de paiement d'une redevance d'archéologie préventive au titre de la réalisation
1 exemplaire par dossier
d'un diagnostic suite une demande volontaire de fouilles, ou au titre de la loi du 1° août 2003
(Informations complémentaires et justificatifs éventuels (notamment l'attestation bancaire au prêt à
taux zéro +, si la collectivité a
délibéré l'exonération facultative correspondante) pouvant vous permettre de bénéficier d'impositions plus favorables) Date
_
(0/71
Nom et Signature du déclarant