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Document publié le Mardi 9 décembre 2014 par la commune de Morsang-sur-Seine.
Lien du pdf (unknown - cerfa 15215.do)
Thèmes du document : Démocratie, Outre-mer, Démocratie locale et participation citoyenne,
Déclare être candidat sur la liste mentionnée ci-dessus aux élections sénatoriales organisées le ................................................................................... Ma position dans cette liste figure sur le document joint par le représentant regroupant par ordre de présentation l’ensemble des candidats de la liste.
Étiquette politique déclarée du candidat(3) : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... Étiquette politique déclarée de la liste(4) : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Confie à M./Mme ............................................................................................................................................. , représentant, le soin de faire toutes déclarations et démarches utiles à l’enregistrement de cette liste.
Je reconnais avoir été informé(e) :
– qu’en application de l’article 6-1 e) du Règlement (UE) 2016/79, les données recueillies dans la présente déclaration sont susceptibles de faire l’objet de deux traitements automatisés, autorisés sous les appellations « Application Élections » et « Répertoire national des élus » par le décret n° 2014-1479 du 9 décembre 2014 ;
– que ces données, à l’exception de celles qui sont mentionnées au 2° du I de l’article 5 du décret précité (adresse, coordonnées téléphoniques et adresse de messagerie électronique), sont susceptibles d’être diffusées à toute personne qui en ferait la demande ainsi que de figurer sur le site Internet du ministère de l’Intérieur et des Outre-mer et la plate-forme ouverte des données publiques (www.data.gouv.fr) ;
– que ces données sont conservées pour une durée déterminée à l’article 10 du décret n° 2014-1479 précité ;
– que les droits d’accès et de rectification des données à caractère personnel ainsi que le droit à limitation du traitement s’exercent directement auprès de la préfecture par courrier postal ou par courriel(5). Ils sont exercés dans les conditions définies par les articles 15, 16 et 18 du Règlement (UE) 2016/79. Un délai de trois jours minimum est nécessaire pour prendre en compte une demande de rectification des données. Il n’y est pas fait droit pour diffuser les résultats si la demande est présentée dans les trois jours précédant le tour de scrutin.
Le candidat appose, à la suite de sa signature, la mention manuscrite suivante : « La présente signature marque mon consentement à me porter candidat(e) à l’élection au Sénat sur la liste menée par (indication des nom et prénoms du candidat tête de liste). »
DATE : SIGNATURE :
(1) Pour les fonctionnaires, indiquer l’intitulé exact du poste occupé. (2) Voir la nomenclature des catégories socioprofessionnelles (CSP) figurant en annexe du mémento à l’usage des candidats disponible sur le site internet du ministère de l’Intérieur et des Outre-mer. (3)(4) L’étiquette politique du candidat peut être différente de l’étiquette politique de la liste. (5)En cas de difficultés rencontrées dans l’exercice de ces droits, il est possible de saisir la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) : https://www.cnil.fr/fr/saisir-la-cnil.
1. IDENTITÉ
Nom de naissance : ...........................................................................................................................................................................................................................................................................
Nom figurant sur le bulletin de vote : .................................................................................................................................................................................................................
Prénom(s) de naissance : .........................................................................................................................................................................................................................................................
Prénom(s) figurant sur le bulletin de vote : ..............................................................................................................................................................................................
Sexe : Masculin Féminin
Né(e) le : à (commune) : ........................................................................................................................................................................
Département : ........................................ ou Collectivité d’Outre-mer : ................................................ ou Pays : .............................................................
2. SITUATION
Profession(1) : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Numéro CSP correspondant(2) :
Êtes-vous actuellement sénateur ? Oui ❏ Non ❏
DÉCLARATION DE CANDIDATURE AUX ÉLECTIONS SÉNATORIALES (Départements et collectivités élisant leurs sénateurs à la représentation proportionnelle)
Formulaire à remplir par chaque candidat
Formulaire valable uniquement s’il est accompagné des pièces justificatives (voir notice explicative au dos)
Élection dans le département ou la collectivité de : ...........................................................................................................................................................................
Nom de la liste : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
cerfa N° 15215*03
3. COORDONNÉES
Adresse : .......................... ......................... ................................................................... ......................................................................................................................................................................... N° (bis, ter) Type de voie Nom de la voie
........................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................
Étage, escalier, appartement – Immeuble, bâtiment. Lieu-dit, Boîte postale
Code postal : Commune : .........................................................................................................................................................................................
Pays (si hors France) : ...................................................................................................................................................................................................................................................................
Téléphone (recommandé) : ..................................................................................................................................................................................................................................................
Courriel (recommandé) : ........................................................................................................................................................................................................................................................... Documents à fournir
1. La copie d’un justificatif d’identité ;
2. Une preuve de votre qualité d’électeur (pas nécessairement dans le département où vous êtes candidat) :
– soit une attestation d’inscription sur une liste électorale comportant vos nom, prénoms, date de naissance, sexe et lieu de vote, délivrée par le maire de la commune d’inscription ou bien générée par la télé-procédure mentionnée à l’article 5 du décret n° 2018-343 du 9 mai 2018 (sur le site https://www.service-public.fr/ particuliers/vosdroits/services-en-ligne-et-formulaires/ISE) dans les trente jours précédant le dépôt de la candidature ;
– soit une copie de la décision de justice ordonnant votre inscription sur une liste électorale. Lors du dépôt de la candidature, l’original doit être présenté ;
– soit un certificat de nationalité, le passeport ou la carte nationale d’identité en cours de validité et un bulletin n° 3 du casier judiciaire délivré depuis moins de trois mois.
3. Si vous êtes candidat tête de liste, votre déclaration doit également être accompagnée des documents suivants :
– si vous avez déjà déclaré un mandataire financier personne physique ou une association de financement électorale, le récépissé de cette déclaration ; sinon, les pièces nécessaires pour y procéder (voir les 1° et 2° de l’article R. 39-1-A du code électoral pour le mandataire financier personne physique, et l’article R. 39-1-B du même code pour l’association de financement électorale) ;
– la liste des candidats, dans leur ordre de présentation, en indiquant son titre, son étiquette politique déclarée, et, après le numéro de position de chaque candidat, leurs nom, prénoms et sexe.
Recommandations générales
1. Il est recommandé de compléter le formulaire de manière informatique. Si vous le remplissez manuellement, veillez à écrire en lettres majuscules de façon lisible. Il doit comporter la mention finale et votre signature manuscrites et originales, qui attestent de votre consentement à figurer sur la liste. Tout consentement obtenu par fraude peut entraîner une annulation d’élection.
2. Le présent formulaire doit être déposé en double exemplaire. Le second exemplaire peut être photocopié.
3. L’indication, dans vos coordonnées, d’un numéro de téléphone et d’un courriel est fortement recommandée afin que la préfecture ou le haut-commissariat puisse vous contacter au cas où votre déclaration serait incomplète.
MI - SG/DICOM 2023
NOTICE EXPLICATIVE cerfa
N° 51901#03