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Document publié le Samedi 7 février 2026 à 11h37 par la commune de Vieux-Charmont.
Lien du pdf (unknown - Demande dérogation scolaire 2026 2027)
Thèmes du document : Famille, Éducation, Vieillesse,
Mairie de Vieux-Charmont
39 Rue de Belfort
25600 VIEUX-CHARMONT
DEMANDE DE DEROGATION SCOLAIRE
NOM :……………………………………………………………………………………
PRENOM :………………………………………………………………………………
ADRESSE :………………………………………………………………………………
TELEPHONE : …………………………………….
Je sollicite une dérogation pour mon enfant :
NOM et PRENOM :………………………………………………………………………
DATE et LIEU de NAISSANCE :……………………………………………………….
Ecole que fréquente déjà ou que doit fréquenter l’enfant à la
rentrée, compte tenu du domicile des parents :
CLASSE : ……………………………………………………..
ECOLE :………………………………………………………
COMMUNE :…………………………………………………
Ecole demandée pour la rentrée 2026/2027 :
CLASSE :…………………………………………………….
ECOLE :……………………………………………………..
COMMUNE :………………………………………………..
MOTIF DE LA DEMANDE :…………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. (Travail des 2 parents - attestation justifiant la garde de l’enfant -
autres enfants scolarisés dans la même école……).
Fait à
Le
Signature des parents DECISIONS
AVIS ECOLE et COMMUNE d’ACCUEIL
• Avis de la Directrice (ou Directeur) de l’Ecole d’Accueil :
Le ………………………………….
Signature
• Avis de M. le Maire de la Commune d’Accueil :
Le ………………………………………
Signature
AVIS ECOLE et COMMUNE de RESIDENCE
• Avis de la Directrice (ou Directeur) de l’Ecole de Résidence :
Le ………………………………………..
Signature
• Avis de M. le Maire de la Commune de Résidence :
Le ………………………………………..
Signature