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Acte - Formulaire dinscription marches CCAS
Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune de Breuil.
Lien du pdf (Acte - Formulaire dinscription marches CCAS)
Thèmes du document : Données personnelles, Union Européenne, Banque,
(Q :) \CCAS\ATELIER MARCHES\Formulaire d’inscription activité marches
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
ACTIVITE « MARCHES »
SEPTEMBRE 2026 / JUIN 2027
PARTICIPANT 1 :
NOM : …………………………………………………………………………………………………………………………
PRENOM : …………………………………………… DATE DE NAISSANCE :...................................
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
TELEPHONE (fixe) : ……………………………………………........................................................
TELEPHONE (portable) : …………………………………………………………………………………………...
ADRESSE MAIL : ………………………………………………………………………………………………………
PARTICIPANT 2 (Conjoint) :
NOM : ……………………………………. ………………………………………………………………………………..
PRENOM : ………………………………………… DATE DE NAISSANCE : …………………………………..
PERSONNE A CONTACTER (en cas d’urgence) :
Souhaite(nt) s’inscrire à l’activité « Marches » Individuel (30 €)
Couple (45 €)
Le consentement ci-présent n’est valable que pour la période d’inscription pré définie et ne s’étend pas au-delà. La collectivité s’engage à n’utiliser ces informations que pour les finalités décrites ci-dessus, à savoir la constitution du registre activité « marches ».
Dans le cadre de ce traitement et selon les dispositions légales, vos données sont susceptibles d’être transmises à la Préfecture, à la gendarmerie, à la police nationale.
Je confirme avoir pris connaissance des mentions légales relatives à ce traitement et de l’exercice de mes droits « Informatique et Libertés » inscrit à la loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée et repris dans le règlement (UE) 2016/679 du Parlement Européen et du Conseil du 27 avril 2016, mis à disposition par l’organisme précité traitant mes données à caractère personnel.
Vous pouvez exercer vos droits en vous adressant au responsable de traitement à l’adresse sylvie.michelot@lebreuilbourgogne.fr ou en contactant notre délégué à la protection des données personnelles, le Centre de gestion de Saône-et-Loire, à l’adresse rgpd@cdg71.fr. En cas de litige, vous disposez du droit de saisir la Commission nationale de l’informatique et des libertés.
Fait à , le Signature
Paiement sur titre de recettes à la Trésorerie du Creusot – 5 allée Jean Perrin MERCI D’ATTENDRE DE RECEVOIR LE TITRE DE RECETTES POUR EFFECTUER LE PAIEMENT