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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Ouen.
Lien du pdf (unknown - Formulaire dinscription canicule)
Thèmes du document : Vieillesse, Données personnelles, Fin de vie,
République Française — Liberté, Égalité, Fraternité
Mairie de Saint-Ouen-sur-Seine, 7 place de la République — 93 400 Saint-Ouen-sur-Seine
Tél. 01 49 45 67 89 — www.saint-ouen.fr
REGISTRE COMMUNAL DES PERSONNES VULNERABLES
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
A retourner par courrier :
SERVICE ANIMATIONS SENIORS – PLAN CANICULE
27, AVENUE GABRIEL PERI – 93400 SAINT-OUEN-SUR-SEINE
Identité de la personne concernée par la demande :
□ Madame
□ Monsieur
Nom : ....................................
Prénom : .............................
Date de naissance : ........./........../19..........
Adresse précise : ........................................................................................ ........................................................................................
N° appartement : ……. Interphone ………………… code immeuble ………. étage : ……
Téléphone fixe : ................................. Portable : .................................................
Email : .............................................@.........................................................................
L’inscription est demandée au titre de :
□ Personne de 65 ans et plus
□ Personne de 60 ans et plus, reconnue inapte au travail
□ Personne en situation de handicap
□
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom :……………………………
Prénom : ………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………
Téléphone fixe : …………………………………. Portable………………………………………….
Email : ..............................................@..............................................................
Lien avec le demandeur (fille, fils, frère, sœur, ami ….)……………………………… République Française — Liberté, Égalité, Fraternité
Mairie de Saint-Ouen-sur-Seine, 7 place de la République — 93 400 Saint-Ouen-sur-Seine
Tél. 01 49 45 67 89 — www.saint-ouen.fr
N° de téléphone du gardien : ..... / ....... / ....... / ...... / .......
Avez-vous des intervenants d’un service médical ou social à votre domicile ? OUI – NON Si oui lesquels (tableau ci-dessous à compléter)
Si vous demandez l’inscription en qualité de tierce personne
Nom :……………………………
Prénom : ………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………..
Téléphone fixe : …………………………………. Portable :………………………….
Email : ..............................................@................................................
Demande en qualité de : …………………………………
Conformément aux dispositions des articles 15 à 23 du règlement européen sur la protection des
données et de la législation nationale en vigueur, vous disposez en votre qualité de personne
inscrite au registre d’un droit d’accès, de modification, de rectification, de suppression, de
portabilité des données personnelles mais également de la possibilité restreindre voire de
s’opposer au traitement de ces dernières.
L’exercice de ces droits se matérialise par un courrier au service animation sénior.
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations transmises et suis informé (e) qu’il
m’appartient de signaler toute modification afin de mettre à jour les données permettant de me
contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte canicule.
Date :
Signature :
PRESTATIONS NOM DE
L’ORGANISME
N° DE TELEPHONE JOURS ET HORAIRES
D’INTERVENTION
SOINS A DOMICILE
AIDE A DOMICILE
PORTAGE DE REPAS
TELE-ASSITANCE