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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Portes-en-Ré.
Lien du pdf (Arrêté - Formulaire derogation arrete 110 2022 PM)
Thèmes du document : Télécommunications et internet, Associations, ONG et mouvements politiques, Démocratie,
1
COMMUNE DES PORTES-EN-RÉ
19 rue de la Grenouillère 17880 LES PORTES-EN-RÉ
Tél : 05.46.29.50.56
Email : contact@lesportesenre.fr
Site web : www.lesportesenre.fr
DEMANDE DE DÉROGATION
à l’arrêté municipal n°2022-110-PM
Réglementant la sécurité et la tranquillité publique sur le territoire
de la commune des Portes-en-Ré
IMPORTANT → Ce formulaire doit être déposé en mairie, ou adressé par mail, au plus tard 10 jours
avant le début de votre manifestation.
LE DEMANDEUR
Nom : ………………………………………………………………………….…….. Prénom : ………………………………………………………………………………………
Société : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….……….
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MOTIF DE LA DEMANDE
Fête familiale privée
Exercice d’une activité professionnelle, à préciser :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DATE, LIEU, HORAIRE DE LA MANIFESTATION
Date(s) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lieu de manifestation : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Horaires de la présente demande de dérogation :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
J’atteste de l’exactitude des informations indiquées sur cette demande de dérogation.
Le : ……………………………………..… Signature obligatoire
DECISION
Avis du Maire
ACCORD REFUS
Motif : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….……
Date Cachet et signature