Acte - Formulaire de demande v2

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Acte - Formulaire de demande v2 Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Loire-sur-Rhône. Lien du pdf (Acte - Formulaire de demande v2)Thèmes du document : Tourisme, Consommateurs, Banque, SERVICE FUNERAIRE

Mairie de Loire-sur-Rhône

471 rue Edmond Cinquin

69700 Loire-sur-Rhône

 04 72 49 23 04

DEMANDE DE CONCESSION FUNERAIRE

Je soussigné(e) :

Sollicite l’octroi d’une concession funéraire dans les cimetières communaux de Loire-sur-Rhône, aux

conditions fixées par le règlement du cimetière et répondant aux caractéristiques suivantes :

EMPLACEMENT

 Concession

 Case de columbarium

 Cavurne

Pour une durée de :  15 ans  30 ans  50 ans  Perpétuelle

NATURE DE LA CONCESSION

 individuelle (destinée au seul concessionnaire)

 familiale (destinée au concessionnaire, conjoints, ascendants et descendants)

 collective (destinée exclusivement aux personnes désignées dans l’acte de concession, qu’elles soient ou non de la

famille du concessionnaire. Le Maire pourra s’opposer à l’inhumation de toute autre personne) :

1. Nom : Prénom :

Date de naissance : Lieu de naissance :

2. Nom : Prénom :

Date de naissance : Lieu de naissance :

3. Nom : Prénom :

Date de naissance : Lieu de naissance :

4. Nom : Prénom :

Date de naissance : Lieu de naissance :

Nom : Prénom :

Nom de jeune fille : Date de naissance :

Adresse :

Code Postal : Ville :

Téléphone fixe : … … … … … … … … Téléphone portable : … … … … … … … … … … .

DEMANDEURJe m’engage par ailleurs à respecter en tous points le règlement du cimetière.

L’emplacement de la concession dans le cimetière relevant de l’autorité du Maire (pouvoir de police), c’est

donc à lui qu’il revient d’en fixer la situation précise.

Je certifie l’exactitude des renseignements portés sur le dossier de demande de d’achat de concession funéraire.

Fait à Loire-sur-Rhône, le

Signature du demandeur :

Pièces à fournir à l’appui de la demande :

 Le présent formulaire dûment complété et signé,

 Copie d’un document d’identité du demandeur,

 Justificatif de domicile du demandeur.

Cadre réservé à

l’Administration

Date de dépôt :………………………….. N° de concession :

Type de concession :  Concession  Case de columbarium  Cavurne

N° d’emplacement : Durée :  15 ans  30 ans  50 ans

Date début : / / Date échéance : / /