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unknown - Formulaire demande indemnisation pertes fonds prairies
Document publié le Dimanche 15 octobre 2023 par la commune de Dourgne.
Lien du pdf (unknown - Formulaire demande indemnisation pertes fonds prairies)
Thèmes du document : Assurance, Justice et droit, Banque,
Sècheresse 2022
Pertes de fonds prairies N° 13681*03
PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES - DEMANDE D'INDEMNISATION DES PERTES
Le régime des calamités agricoles a pour but d’indemniser des pertes de récolte et/ou des pertes de fonds que vous auriez subies lors d’événements météorologiques contre lesquels vous n’auriez pu protéger vos productions.
Articles L361-1 à 8 et D361-1 à D361-42 du Code rural et de la pêche maritime
Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d’information. veuillez transmettre l’original à la Direction départementale des territoires du département dans lequel se situe votre exploitation et veuillez en conserver un exemplaire DATE LIMITE DE DÉPÔT DES DOSSIERS À LA DDT DU TARN : 15 octobre 2023
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom et prénom ou raison sociale : ____________________________________________________________________________________
Statut juridique de l'exploitation : _____________________________________________________________________________________ (Exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA)
Pour les GAEC , veuillez préciser le nombres d'associés : _____________
Adresse : ____________________________________________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ______________________________________________________________________________
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fixe Mobile
Mél : ________________________________________________________________________________________________________________
|__|__|__|__|| __|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__| IBAN - Identifiant international de compte bancaire
|__|__|__|__||__|__||__|__||__|__|__|
BIC - Code d'identification de la banque
CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION
Commune principale de localisation de vos pertes (si différente de vos coordonnées) :
Code postal :|__|__|__|__|__| Commune : ________________________________________________________________________________
SAU
SAU totale : _________________ ha (exemple : 12,04 ha)
Si une partie de votre SAU est située sur d'autre(s) département(s), veuillez l'indiquer dans le tableau ci-dessous :
Surface (ha) Département
Cerfa n° : 13681*03 Date de mise à jour : août 2023 Page 1 / 2
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
COORDONNÉES DU DEMANDEUR
COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE
Joindre un RIB-IBAN ou inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire Veuillez remplir les annexes relatives à la ou les pertes de fonds :
Annexe a : Pertes de fonds - prairies
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre demande.
Pièces Obligatoire/facultatif Pièce jointe
Exemplaire original de cette demande d’aide dûment complété, daté et signé Obligatoire Annexes déclaration des pertes de récoltes et/ou des pertes de fonds Obligatoire en fonction du type de perte
Pièces justificatives attestant des pertes de récolte et/ou de fonds Obligatoire
Relevé d’identité bancaire
En cas de changement des coordonnées bancaires connues
de la DDT(M) et si vous avez fait le choix de ne pas
compléter l'encadré du présent formulaire intitulé
« Coordonnées du compte bancaire »
Attestation(s) d'assurance par compagnie Obligatoire (sauf pour les exploitants ayant déposé une demande
d’indemnisation en format papier pour la sécheresse 2022 au titre des pertes de récolte
Document établissant les droits du demandeur sur les biens sinistrés Obligatoire
Je soussigné (nom et prénom ) : _________________________________________________________
– certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; – certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes.
Je déclare ne pas percevoir de pension de retraite agricole.
Je déclare ne pas être concerné par une liquidation judiciaire, d’une procédure collective et ne pas disposer d’un plan de sauvegarde ou de redressement ou ne pas bénéficier du dispositif Agridiff sans plan de redressement arrêté Je demande à bénéficier d'une indemnisation au titre de la procédure des calamités agricoles. Je m'engage, sous réserve d'attribution de l'aide (*) :
à délivrer tout document ou justificatif demandé par l'autorité compétente pendant 3 années ; à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place ; en cas de perte de fonds (dégâts relatifs aux sols, ouvrages et cultures pérennes), à employer sur l'exploitation la totalité de l'indemnisation perçue au titre des calamité agricoles.
Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur.
Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature
(*) Veuillez cocher les mentions utiles
RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L'AGRICULTURE – NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION
SINISTRE : Sécheresse 2022 DATE DE RÉCEPTION : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Cerfa n° : 13681*03 Date de mise à jour : août 2023 Page 2 / 2
SIGNATURE ET ENGAGEMENTS
LISTE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE
MENTIONS LÉGALES
PERTES DE FONDS