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Acte - cerfa 12669.do
unknown - cerfa 15286 03
Document publié le Lundi 4 mars 2002 par la commune de Chilly-Mazarin.
Lien du pdf (unknown - cerfa 15286 03)
Thèmes du document : Famille, Justice et droit, Données personnelles,
Page 1 sur 2
(Article 311-21 du code civil)
Lorsque la filiation d'un enfant est établie à l'égard de ses deux parents au plus tard le jour de la déclaration de sa naissance ou par la suite mais simultanément, ces derniers choisissent le nom de famille qui lui est dévolu par déclaration conjointe à l’officier d’état civil : soit le nom du père, soit le nom de la mère, soit leurs deux noms accolés dans l'ordre choisi par eux dans la limite d'un nom de famille pour chacun d'eux.
Nous soussignés,
Madame Monsieur
Prénom(s) :
Nom de famille (nom de naissance) :
(1ère partie : 2nde partie : )1
Date de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I
Lieu de naissance :
Adresse :
Code postal I__I__I__I__I__I Commune :
Pays :
Adresse électronique : @
Numéro de téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
et
Madame Monsieur
Prénom(s) :
Nom de famille (nom de naissance) :
(1ère partie : 2nde partie : )1
Date de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I
Lieu de naissance :
Adresse :
Code postal I__I__I__I__I__I Commune :
Pays :
Adresse électronique : @
Numéro de téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
N° 15286*03 Page 2 sur 2
Attestons sur l’honneur que l’enfant ;
Prénom(s) :
Date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I
à
ou
à naître
Est notre premier enfant commun et déclarons choisir pour lui le nom de famille suivant :
(1ère partie : 2nde partie : ) 2
Nous sommes informés :
► Que nom sera inscrit dans l’acte de naissance de notre enfant si cette déclaration est remise à l’officier de l’état civil lors de la déclaration de naissance et sous réserve que le lien de filiation soit établi à l’égard de chacun de nous.
► que ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.
Fait à le : I__I__I__I__I__I__I__I___I
Signature du premier parent Signature du deuxième parent
1 Ne remplir cette rubrique qu’en présence d’un double nom, c’est-à-dire d’un nom dévolu en application
de la loi du 4 mars 2002 relative au nom de famille, uniquement pour les personnes nées après le 1er septembre 1990 ayant bénéficié d’une déclaration conjointe d’adjonction ou de changement de nom. Les parents qui portent un nom composé indivisible n’ont pas à remplir cette rubrique, ce nom étant intégralement transmissible à la génération suivante.
2 Ne remplir cette rubrique qu’en cas de choix de double nom.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et
de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.