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unknown - cerfa 16212 01 Document publié le Mardi 24 août 2021 par la commune de Curienne. Lien du pdf (unknown - cerfa 16212 01)Thèmes du document : Éducation, Données personnelles, Enseignement supérieur, 1 / 9

N° 16212*01

CERFA

Demande d’autorisation d’instruction dans la famille

Année scolaire 2022/2023

[1] En application du IV de l’article 49 de la loi n° 2021-1109 du 24 août 2021 confortant le respect des principes de la République.

1 Qu’est-ce que l’instruction

dans la famille ?

L’instruction est obligatoire pour tous les enfants

de 3 à 16 ans. Elle est donnée dans

les établissements d’enseignement publics ou privés.

Elle peut exceptionnellement être dispensée dans

la famille par les parents, par l’un d’entre eux

ou par toute personne de leur choix, sur autorisation

préalable du directeur des services départementaux

de l’éducation nationale (DASEN).

2 Qui peut faire une demande

d’autorisation d’instruction

dans la famille ?

Vous pouvez faire une demande d’autorisation

d’instruction dans la famille si vous êtes titulaire

de l’autorité parentale de l’enfant.

3 Pour quels motifs pouvez-vous

solliciter une demande d’autorisation

d’instruction dans la famille ?

Vous pouvez demander l’autorisation d’instruire

votre enfant dans la famille pour les motifs suivants :

1a. L’état de santé de l’enfant

1b. La situation de handicap de l’enfant

2a. La pratique d’activités sportives intensives

de l’enfant

2b. La pratique d’activités artistiques intensives

de l’enfant

3a. L’itinérance de la famille en France

3b. L’éloignement géographique de tout

établissement scolaire public

4. L’existence d’une situation propre à l’enfant

motivant le projet éducatif

Par dérogation, les enfants régulièrement instruits

dans la famille au cours de l’année 2021-2022

et pour lesquels les résultats du contrôle pédagogique

ont été jugés suffisants bénéficient d’une autorisation

d’instruction dans la famille de plein droit au titre

des années scolaires 2022-2023 et 2023-2024 [1].

Si vous êtes concerné, reportez-vous au formulaire

Cerfa n° 16213 et à sa notice.

La signature de la demande d’autorisation de plein

droit par un seul des deux titulaires de l’autorité

parentale est suffisante.

4 Comment faire une demande

d’autorisation d’instruction

dans la famille ?

La demande d’autorisation d’instruction dans

la famille se fait selon les étapes suivantes :

• Vous remplissez et signez le formulaire

Cerfa n° 16212 de demande d’autorisation

d’instruction dans la famille.

La première demande d’autorisation

d’instruction dans la famille requise par l’article L. 131-5

doit être signée par les deux titulaires de l’autorité

parentale. En revanche, si votre enfant était

déjà instruit dans la famille l’année précédente,

la signature de la demande d’autorisation par un seul

des deux titulaires de l’autorité parentale est suffisante.

• Vous rassemblez les documents justificatifs.

• Vous envoyez votre dossier (formulaire

et documents justificatifs) par courrier à la Direction

des services départementaux de l’éducation

nationale (DSDEN) du lieu de résidence de l’enfant.

• La DSDEN accuse réception de votre demande

en indiquant, le cas échéant, les documents

manquants à fournir.

• Après réception de votre dossier complet,

vous recevrez une réponse de la DSDEN

dans un délai maximum de deux mois.

Passé ce délai et en l’absence de réponse

de la DSDEN, votre demande est acceptée.2 / 9

5 Quels documents justificatifs devez-vous joindre à votre demande ?

→ Dans tous les cas

• Documents justifiant de l’identité de l’enfant :

– copie lisible de la carte nationale d’identité

(recto/verso) ou du passeport en cours de validité ;

– copie lisible du livret de famille ou de l’extrait

d’acte de naissance.

• Documents justifiant de l’identité des titulaires

de l’autorité parentale :

– pour chaque personne responsable : copie

lisible de la carte nationale d’identité (recto/verso)

ou du passeport en cours de validité.

• Dans le cas où les personnes titulaires de l’autorité

parentale ne sont pas ses parents :

– copie du document attestant qu’elles sont

titulaires de l’autorité parentale.

• Document de moins d’un an justifiant du domicile

de chaque titulaire de l’autorité parentale.

Exemple de justificatif de domicile : quittances

de loyer, factures d’eau, de gaz, d’électricité,

de téléphone, etc.

Si le titulaire de l’autorité parentale n’a pas

de justificatif à son nom :

– copie lisible de la carte d’identité (recto/

verso) ou du passeport en cours de validité

de l’hébergeant ;

– lettre originale de l’hébergeant signée certifiant que

le titulaire de l’autorité parentale habite chez lui ;

– justificatif de domicile au nom de l’hébergeant

de moins d’un an.

• Document justifiant de l’identité de la personne

chargée d’instruire l’enfant lorsque cette dernière

n’est pas un des titulaires de l’autorité parentale :

– copie lisible de la carte nationale d’identité

(recto/verso) ou du passeport en cours de validité.

→ Selon le motif de la demande

Motifs Documents à joindre

1a. État de santé de l’enfant • Un certificat médical de moins d’un an sous pli fermé attestant de la pathologie de l’enfant.

1b. Situation de handicap

de l’enfant

• Le certificat médical prévu par l’article R. 146-26 du code de l’action sociale et des familles (Cerfa n° 15695)

ou

• Les décisions relatives à l’instruction de l’enfant de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH).

2a. Pratique d’activités

sportives intensives

2b. Pratique d’activités

artistiques intensives

• Une attestation d’inscription auprès d’un organisme sportif ou artistique et

• Une présentation de l’organisation du temps de l’enfant, de ses engagements et de ses contraintes établissant qu’il ne peut fréquenter assidûment

un établissement d’enseignement public ou privé.

3a. Itinérance de la famille

en France

• Toutes pièces utiles justifiant de l’impossibilité pour l’enfant de fréquenter assidûment un établissement d’enseignement public ou privé en raison de l’itinérance de la famille en France.

3b. Éloignement

géographique de tout

établissement scolaire public

• Toutes pièces utiles établissant l’éloignement géographique de tout établissement scolaire public.

4. Existence d’une situation

propre à l’enfant motivant

le projet éducatif

• Une présentation écrite du projet éducatif comportant les éléments essentiels de l’enseignement et de la pédagogie adaptés aux capacités et au rythme d’apprentissage de l’enfant, à savoir notamment :

– une description de la démarche et des méthodes pédagogiques

mises en œuvre pour permettre à l’enfant d’acquérir les connaissances et les compétences dans chaque domaine de formation du socle commun de connaissances, de compétences et de culture ;

– les ressources et supports éducatifs utilisés ;

– l’organisation du temps de l’enfant (rythme et durée des activités) ; – le cas échéant, l’identité de tout organisme d’enseignement à distance participant aux apprentissages de l’enfant et une description de la teneur de sa contribution ; • Toutes pièces utiles justifiant de la disponibilité de la ou des personnes chargées d’instruire l’enfant ;

• Une copie du diplôme du baccalauréat ou de son équivalent de la personne chargée d’instruire l’enfant ;

• Une déclaration sur l’honneur de la ou des personnes chargées d’instruire l’enfant d’assurer cette instruction majoritairement en langue française (cf. annexe Cerfa 16212, modèle de déclaration sur l’honneur d’instruire majoritairement en langue française dans le cadre d’une demande d’autorisation d’instruction dans la famille disponible sur le site service-public).3 / 9

6 Quand et à qui devez-vous

déposer votre demande ?

6.1 Cas général

Vous devez déposer le dossier complet (formulaire

rempli, daté, signé et les documents justificatifs)

auprès de la DSDEN du département de résidence

de l’enfant.

Pour la rentrée scolaire 2022, vous devez déposer

votre dossier entre le 1er mars et le 31 mai 2022.

6.2 Cas particuliers

Vous pouvez déposer une demande d’autorisation

à tout moment de l’année auprès de la DSDEN :

• Premier cas particulier : motifs tenant

à l’état de santé de l’enfant, à son handicap

ou à son éloignement géographique de tout

établissement scolaire public apparus

postérieurement au calendrier de dépôt

des demandes.

Dans ce cas, vous devez joindre tout élément

justifiant que le motif de la demande est

apparu postérieurement au calendrier de dépôt

des demandes (1 er mars au 31 mai 2022).

• Deuxième cas particulier : lorsqu’après

concertation avec le directeur de l’établissement

d’enseignement public ou privé dans lequel est

inscrit l’enfant, il est établi que l’intégrité physique

ou morale de l’enfant est menacée.

Dans ce cas, vous devez joindre

les documents supplémentaires suivants

à votre dossier :

– l’avis circonstancié du directeur

de l’établissement d’enseignement public

ou privé dans lequel est inscrit l’enfant

sur le projet d’instruction dans la famille ;

– tout document utile de nature à établir

que l’intégrité physique ou morale de l’enfant

est menacée.

7 Quelle est la durée

d’une autorisation d’instruction

dans la famille ?

7.1 Cas général

L’autorisation est accordée pour la durée

de l’année scolaire.

En conséquence, vous devez déposer chaque

année une demande d’autorisation d’instruction

dans la famille auprès de la DSDEN du lieu

de résidence de l’enfant.

7.2 Cas particulier

L’autorisation peut être accordée pour une durée

maximale de trois années scolaires lorsque

la demande est motivée par l’état de santé

de l’enfant ou son handicap.4 / 9

Professions et catégories socio-professionnelles

CODE LIBELLÉ

AGRICULTEURS EXPLOITANTS

10 Agriculteurs exploitants

ARTISANS, COMMERÇANTS ET CHEFS D’ENTREPRISE

21 Artisans

22 Commerçants et assimilés

23 Chefs d’entreprise de 10 salariés ou plus

CADRES ET PROFESSIONS INTELLECTUELLES

31 Professions libérales

33 Cadres de la fonction publique

34 Professeurs, professions scientifiques

35 Professions de l’information, des arts et des spectacles

37 Cadres administratifs et commerciaux d’entreprise

38 Ingénieurs et cadres techniques d’entreprise

PROFESSIONS INTERMÉDIAIRES

42 Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés

43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social

44 Clergé, religieux

45 Professions intermédiaires administratives de la fonction

46 Professions intermédiaires administratives commerciales en entreprise

47 Techniciens

48 Contremaîtres, agents de maîtrise

EMPLOYÉS

52 Employés civils et agents de service de la fonction publique

53 Policiers et militaires

54 Employés administratifs d’entreprise

55 Employés de commerce

56 Personnels des services directs aux particuliers

OUVRIERS

62 Ouvriers qualifiés de type industriel

63 Ouvriers qualifiés de type artisanal

64 Chauffeurs

65 Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport

67 Ouvriers non qualifiés de type industriel

68 Ouvriers non qualifiés de type artisanal

69 Ouvriers agricoles

RETRAITÉS

71 Retraités agriculteurs exploitants

72 Retraités artisans, commerçants, chefs d’entreprise

74 Anciens cadres

75 Anciennes professions intermédiaires

77 Anciens employés

78 Anciens ouvriers

PERSONNES SANS ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE

81 Chômeurs n’ayant jamais travaillé

83 Militaires du contingent

84 Élèves, étudiants

85 Personnes sans activité professionnelle < 60 ans (sauf retraités)

86 Personnes sans activité professionnelle > = 60 ans (sauf retraités)5 / 9

N° 16212*01

CERFA

Demande d’autorisation d’instruction dans la famille

Année scolaire 2022/2023

[2] En application de l’article R. 131-11-1 du code de l’éducation.

Le Cerfa est émis par le ministère de l’Éducation nationale, de la jeunesse et des sports [2].

Merci de remplir ce formulaire en majuscules.

Indiquer, le cas échéant, le dernier établissement scolaire fréquenté par l’enfant

(année scolaire, nom et adresse de l’établissement) :

Ce formulaire peut se remplir facilement sur ordinateur avec un lecteur pdf.

1 Pour quel motif sollicitez-vous une demande d’autorisation

d’instruction dans la famille ?

Cocher la case correspondante. Pour en savoir plus : consulter la notice.

1a. L’état de santé de l’enfant

1b. La situation de handicap de l’enfant

2a. La pratique d’activités sportives intensives de l’enfant

2b. La pratique d’activités artistiques intensives de l’enfant

3a. L’itinérance de la famille en France

3b. L’éloignement géographique de tout établissement scolaire public

4. L’existence d’une situation propre à l’enfant motivant le projet éducatif

2 Identité de l’enfant

Nom de naissance Prénom(s)

Sexe : M F

Date de naissance (jour/mois/année) : / /

Commune de naissance :

Pays de naissance

Nationalité :

Adresse du domicile de l’enfant

Numéro Voie

Complément :

Code postal : Commune :6 / 9

3 Identité des personnes responsables de l’enfant

3.1 Représentant 1 : personne titulaire de l’autorité parentale Madame Monsieur Nom de naissance Nom d’usage (si différent du nom de naissance)

Prénom(s) :

Date de naissance (jour/mois/année) : / /

Pays de naissance :

Commune de naissance Département de naissance

Vous avez l’autorité parentale de l’enfant car vous êtes :

Mère Père Autre (préciser) :

Reporter le code correspondant à la profession que vous trouverez en page 4 de la notice.

Profession et catégorie professionnelle :

Téléphone fixe : Téléphone portable :

Adresse mail : @

Adresse du domicile identique à celle de l’enfant ? Oui Non

Remplir cette partie si différente de celle de l’enfant.

Adresse : Numéro Voie

Complément :

Code postal : Commune :

3.2 Représentant 2 : personne titulaire de l’autorité parentale Madame Monsieur Nom de naissance Nom d’usage (si différent du nom de naissance)

Prénom(s) :

Date de naissance (jour/mois/année) : / /

Pays de naissance

Commune de naissance Département de naissance

Vous avez l’autorité parentale de l’enfant car vous êtes :

Mère Père Autre (préciser) :

Reporter le code correspondant à la profession que vous trouverez en page 4 de la notice.

Profession et catégorie professionnelle :

Téléphone fixe : Téléphone portable :

Adresse mail : @

Adresse du domicile identique à celle de l’enfant ? Oui Non

Adresse du domicile identique à celle du représentant 1 ? Oui Non

Remplir cette partie si vous avez répondu non aux deux questions précédentes.

Adresse : Numéro Voie

Complément :

Code postal : Commune :7 / 9

4 Identité de la ou des personne(s) chargée(s) d’instruire l’enfant

Remplir la rubrique 4 seulement si la ou les personne(s) est (sont) différente(s) des personnes titulaires

de l’autorité parentale de l’enfant.

S’il y a plus de deux personnes chargées d’instruire l’enfant, vous pouvez joindre sur papier libre

le descriptif suivant pour chacune d’elles.

4.1 Personne chargée d’instruire l’enfant 1

Madame Monsieur

Nom de naissance Nom d’usage (si différent du nom de naissance)

Prénom(s) :

Date de naissance (jour/mois/année) : / /

Pays de naissance

Commune de naissance Département de naissance

Cocher la case.

Mère Père

Autre (préciser) :

4.2 Personne chargée d’instruire l’enfant 2

Madame Monsieur

Nom de naissance Nom d’usage (si différent du nom de naissance)

Prénom(s) :

Date de naissance (jour/mois/année) : / /

Pays de naissance

Commune de naissance Département de naissance

Cocher la case.

Mère Père

Autre (préciser) :

5 Lieu de dispense de l’instruction dans la famille

Cocher la case correspondante.

Domicile de la personne responsable 1 Domicile de la personne responsable 2

6 Le cas échéant, identité de l’organisme d’enseignement à distance

participant aux apprentissages de l’enfant8 / 9

7 Déclaration sur l’honneur

Je certifie sur l’honneur que les renseignements indiqués

et les documents joints sont exacts.

Je m’engage à signaler immédiatement tout changement modifiant cette demande

auprès de la direction des services départementaux de l’éducation nationale

du lieu de résidence de l’enfant.

Personne titulaire de l’autorité parentale 1

À

Fait le / /

Signature

Personne titulaire de l’autorité parentale 2

À

Fait le / /

Signature9 / 9

Traitements des données à caractère personnel

Vos données personnelles sont

collectées sous la responsabilité du

ministre chargé de l’éducation nationale

(110 rue de Grenelle 75007 Paris) pour l’exécution

d’une mission d’intérêt public au sens du e)

de l’article 6 du règlement général (UE) 2016/679

du Parlement européen et du Conseil du 27 avril

2016 sur la protection des données (RGPD).

Vos données sont collectées afin d’instruire

les demandes d’autorisation d’instruction

dans la famille et d’assurer le contrôle pédagogique

des enfants instruits dans la famille.

En cas de réponse favorable à votre demande,

vos données seront supprimées par les personnes

chargées d’instruire les demandes d’autorisation

de la direction des services départementaux

de l’éducation nationale (DSDEN) de votre lieu

de résidence à l’issue de la durée de validité

de l’autorisation d’instruction dans la famille.

En cas de réponse défavorable, vos données

seront supprimées par les personnes chargées

d’instruire les demandes d’autorisation au sein

de la DSDEN de votre lieu de résidence à l’expiration

du délai de recours contentieux, soit deux mois

à compter de la notification de la décision,

sauf dans l’hypothèse où un recours serait formé,

nécessitant leur conservation jusqu’à l’issue

de la procédure.

Sont destinataires de vos données,

dans le cadre de leurs attributions et dans

la limite du besoin d’en connaître, les personnes

chargées d’instruire les demandes d’autorisation

au sein des DSDEN, ainsi que les personnes

autorisées, dans le cadre de leurs fonctions,

au sein de la direction générale de l’enseignement

scolaire (DGESCO) du ministère chargé

de l’éducation nationale.

Vous pouvez exercer vos droits d’accès,

de rectification, de limitation, d’opposition

que vous tenez des articles 15, 16, 18 et 21

du RGPD en vous adressant au délégué

à la protection des données du ministère

de l’éducation nationale à l’adresse suivante :

dpd@education.gouv.fr.

Après avoir contacté le délégué à la protection

des données, si vous estimez que vos droits

Informatique et Libertés ne sont toujours pas

respectés, vous pouvez faire, conformément

au règlement européen n° 2016/679/UE

du 27 avril 2016 et à la loi informatique

et libertés du 6 janvier 1978 modifiée,

une réclamation en ligne ou par voie postale :

À l’attention du délégué à la protection des données

3 Place de Fontenoy

TSA 80715

75334 Paris Cedex 07

https://www.cnil.fr/fr/adresser-une-plainte