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IDENTITÉ

Élève

Nom : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Prénom : --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Nom et adresse de l’établissement fréquenté :

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Classe : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Adresse

N° : ______ Voie : ___________ Lieu-dit : ___________________________________

Complément d’adresse :__________________________________________________

Code postale : _______ Ville :

IDENTITE DES REPRESENTANTS LEGAUX :

REPRESENTANT 1 REPRESENTANT 2

Nom : Nom :

Prénom : Prénom :

Adresse : Adresse (si différente):

Tél : Tél :

Email : Email :

Situation familiale : Célibataire / Marié(e)(e) / Pacsé(e) / Vie maritale / divorcé(e) / Séparé(e)/ Veuf(ve)

Situation CAF (éligibilité à une aide complémentaire)

 Quotient familial inférieur à 350 €

 Quotient familial compris entre 351 € et 450 €

 Quotient familial inférieur entre 451 € et 600 €

 Quotient familial supérieur à 600 € (non éligible)

OBJET DE LA DEMANDE :

 Sortie scolaire (objet de la sortie) : _______________________________________________  Séjour pédagogique (sujet) : ____________________________________________________  Séjour linguistique (destination) : _______________________________________________  Autre (précisez) : ______________________________________________________________

Dates du séjour ou de la sortie : du / / au / /

Date de la demande : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Signature des parents ou du représentant légal

CE DOSSIER DOIT ÊTRE ACCOMPAGNÉ OBLIGATOIREMENT DES JUSTIFICATIFS SUIVANTS : Titre acquitté du voyage scolaire de la sortie ou du séjour auprès de l’établissement scolaire Justificatif de domicile de moins de 3 mois

Rib

JUSTIFICATIFS A FOURNIR SI BESOIN :

Attestation quotient familial de la CAF de moins de 3 mois

Justificatif concernant les modalités de la garde alternée