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Acte - Dde indemnisation
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Dionisy.
Lien du pdf (Acte - Dde indemnisation)
Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Justice et droit,
Page 1 / 3
N° 53002*01
Cerfa N° 53002*01 Date de mise à jour : novembre 2024
Adresse :
Code postal : | | | | | | Commune :
Téléphone : | | | | | | | | | | | et/ou | | | | | | | | | | | Fixe Mobile
Mél :
COORDONNÉES DU DEMANDEUR
Commune principale de localisation de vos pertes (si différente de vos coordonnées) :
Code postal :| | | | | | Commune :
Jeunes agriculteurs ou nouveaux installés
Si vous êtes jeune agriculteur ou nouvel installé depuis moins de 5 ans indiquez votre date d’installation :
Date d’installation : / /
Et veuillez joindre votre justificatif d’affiliation à la MSA mentionnant votre date d’installation
SAU
SAU totale : ha (deux décimales) (exemple : 12,04 ha). Si une partie de votre SAU est située sur d'autre(s) département(s)
que celui du siège de votre exploitation, veuillez indiquer ici lesquels : _________________________________________________________
CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION
| _| _| _| _||_ | _| _| _||_ |_ |_ |_ |__| _|_ |_ |_ ||_ |_ |_ |_ |_| _| _| _| _|| _| _| _| _|| _| _| _| _| IBAN - Iden fiant interna onal de compte bancaire
| _| _| _| _||_ | _||_ |_ ||_ |_ |_ |
BIC - Code d'iden fica on de la banque
COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE
Veuillez inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire ou joindre un RIB-IBAN
DEMANDE D’INDEMNISATION DES PERTES DE RÉCOLTE D’ORIGINE CLIMATIQUE PAR LA
SOLIDARITÉ NATIONALE – ANNÉE DE RÉCOLTE 2024
Cette procédure constitue une demande au titre de l’indemnisation fondée sur la solidarité nationale, suite à un évènement climatique susceptible d’avoir causé des pertes de récolte d’ampleur exceptionnelle sur vos productions non assurées au titre d’un contrat d’assurance récolte multirisque climatique subventionnable
Articles L361-1, L361-4A et L361-4-2 et D361-44-5 à D361-44-10 du Code rural et de la pêche maritime
Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d’information. Veuillez transmettre l’original à la Direction départementale des territoires (et de la mer) du département dans lequel se situe le siège de votre exploitation et veuillez en conserver un exemplaire.
Raison sociale du demandeur :
Statut juridique de l'exploitation :
(Exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA, etc.)
Pour les GAEC , veuillez préciser le nombres d'associés :
Le cas échéant, N° PACAGE : | | | | | | | | | | N° SIRET : | | | | | | | | | | | | | | |
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Page
2 / 3
Nom de la production ayant subi des pertes de récolte en 2024 du fait d’un aléa climatique et présentée à l’indemnisation au titre de
l’ISN
Surface totale de la culture en production sur l’exploitation
en 2024
En hectares (deux
décimales
)
ou nombre total de ruches en
production
sur
l’exploitation en
2024
Quantité récoltée
valorisée dans
la filière
d’origine
en
2024 En kg
Le cas échéant pour les fruits,
Quantité récoltée déclassée à
l'industrie
en
2024
En tonnes ou hectolitres (deux décimales)
Aléa climatique à l’origine des pertes (grêle, gel, sécheresse,
excès d’eau, tempête, etc.)
Surface en production sinistrée par
l’aléa
climatique ha (à deux décimales) ou nombre
total de ruches en production sinistrées
La surface sinistrée était-elle couverte par
un
contrat d’assurance
en 2024
?
Autre montant d’indemnités perçues pour la
récolte 2024
(dégâts de gibier, autre dispositif d’indemnisation…)
Le cas échéant,
Nom et adresse de l'organisation de producteurs
auprès
de laquelle la
production est livrée
Assurance
“monorisque"
(Gel et/ou Grêle et/ou tempête)
1
Assurance
récolte
multirisques climatiques
2
Le cas échéant,
montant
d’indemnité d’assurance perçu en 2024
Miel
______
_________
_________
, _ _
|
|
______
oui /
non
oui /
non
€
€
______
_________
_________
, _ _
|
|
______
oui /
non
oui /
non
€
€
1
Si votre culture est couverte par un contrat d’assurance « monorisque » (gel et/ou grêle et/ou tempête), elle n’est éligible à une indemnisation par l’ISN que pour des aléas climatiques qui ne sont pas déjà couverts par ce contrat. 2 Si votre culture est couverte par un contrat d’assurance multirisques climatiques subventionnable, vous ne pouvez prétendre à l’ISN au titre de la présente procédure. Nous vous invitons à prendre l’attache de votre assureur. IMPORTANT
:
1-
Pour l’année 2024
, les documents justificatifs* des rendements ou quantités récoltées de l’année 2024
pour chacune des productions sinistrées présentées à l’indemnisation au titre de l’ISN
doivent être joints à votre demande ou joindre une attestation comptable
2-
Par ailleurs, afin de justifier votre historique de production, vous devez transmettre pour chacune de vos productions sinistrées
:
soit une annexe 1A (attestation comptable
de la cohérence de vos rendements historiques)
directement
complétée et signée par votre comptable ;
soit une annexe 1B (déclaration des rendements historiques)
complétée par vos soins et qui doit alors être accompagnée des
pièces justificatives des rendements ou quantités
récoltées
* pour votre historique de production
.
*Les documents recevables pour justifier de vos rendements ou quantités récoltées sont :
Pour les raisins de cuve, les prunes d’Ente et les cerises industrie : les
déclarations de récolte
.
Pour les autres productions
:
o
Une ou des
attestations récapitulatives de livraison
aux organismes de collecte et de commercialisation ;
o
une
attestation comptable
ad-hoc ;
o
à défaut, tout autre document à valeur probante établi par un tiers (suivi technico-économique, etc.)
/!\ L’ensemble de ces documents doivent être joints au présent formulaire de demande d’indemnisation
. A défaut :
Si vous ne fournissez pas les pièces justifiant du rendement ou des quantités récoltées de vos cultures sur un historique couvrant
a minima
les 3 années précédant le sinistre, votre référence de rendement sera calculée en utilisant une
valeur de rendement par défaut en lieu et place des années pour lesquelles vous n’avez pas fourni de pièce justificative du rendement
. Hormis pour le cas des jeunes ou nouveaux installés et pour les années où la culture n’était pas en
prodction sur votre exploitation, cette valeur de rendement par défaut est susceptible d’être fixée à un niveau inférieur au rendement départemental moyen (cf. précisions en annexe 1). Vous êtes ainsi invité à produire les pièces justifiant de vos rendements ou quantités récoltées pour les trois années précédant le sinistre.
Si vous ne fournissez pas les pièces justifiant du rendement ou des quantités récoltées pour l’année sinistrée
vous ne pourrez prétendre à une indemnisation.
Cerfa N° 53002*01
Date de mise à jour : novembre 2024
LES PRODUCTIONS SINISTREES PAR UN ALEA CLIMATIQUE EN 2024 ET PRESENTEES A L’INDEMNISATION LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE
SIGNATURE ET ENGAGEMENTS
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Pièces Conditions Pièces jointes
Exemplaire original de cette demande d’aide dûment complété, daté et signé Obligatoire
Pièces justificatives du rendement ou des quantités récoltées de l’année sinistrée pour chaque production présentée à l’indemnisation
ou attestation comptable
Obligatoire : pièces à fournir pour chaque production
sinistrée
Pour chaque production sinistrée : déclaration de l’historique de rendement en annexe 1A ou 1B (une annexe 1A ou 1B par production présentée à l’indemnisation)
Obligatoire pour chaque production sinistrée, fournir :
- soit une annexe 1A remplie et signée par votre
comptable attestant de vos rendements historiques
- soit une annexe 1B complétée et signée par vos
soins et qui doit alors être accompagnée des pièces
justificatives de vos rendements historiques
En accompagnement de chaque annexe 1B : pièces justificatives des rendements (ou quantités récoltées) historiques annuels pour les trois ou les cinq années précédant l’année du sinistre pour chaque production sinistrée
Obligatoire : pièces à fournir pour chaque culture sinistrée
en accompagnement de l’annexe 1B
Copie du cahier de miellerie 2024 Obligatoire
Copie de la déclaration de détention et d’emplacement de ruches en 2024 Obligatoire
Relevé d’identité bancaire
Obligatoire en cas de changement des coordonnées
bancaires connues de la DDT(M) et si vous avez fait le
choix de ne pas compléter l'encadré du présent formulaire
intitulé « Coordonnées du compte bancaire »
Pour les nouveaux installés ou jeunes agriculteurs : attestation d’affiliation MSA mentionnant la date d’installation
Obligatoire si jeune agriculteur ou nouvel installé depuis
moins de 5 ans
Je soussigné (nom et prénom) :
– certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; – certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes.
Je demande à bénéficier d'une indemnisation fondée sur la solidarité nationale.
Je joins à ma déclaration les documents justifiant du rendement de l’année sinistrée ainsi que des rendements des 3 dernières années précédant l’année du sinistre où la culture était en production ou non exploitée (le cas échéant sur les 5 années précédant le sinistre).
Je m’engage à délivrer tout document ou justificatif demandé par l'autorité compétente pendant 3 années.
Je m’engage à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place.
Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non-respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur, dont l’interdiction du bénéfice de l’indemnisation fondée sur la solidarité nationale pour une durée maximale de deux ans.
Fait le | | |/| | |/| | | | | Signature
Cerfa N° 53002*01 Date de mise à jour : novembre 2024
DATE DE RÉCEPTION : | | |/| | |/| | | | | SINISTRE :
RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L'AGRICULTURE – NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION
La loi n°78-17 du 6 janvier1978 rela-ve à l’informa-que, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garan-t un droit d’accès et de rec-fica-ons pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre demande.
MENTIONS LÉGALES