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Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune d'Ambazac.
Lien du pdf (unknown - dossier fbtv vacs fevrier 2026 1)
Thèmes du document : Données personnelles, Sport, Télécommunications et internet,
Dossier d’inscription - « Fais bouger tes vacances »
La ville d’Ambazac organise et encadre le dispositif « Fais bouger tes vacances » destiné aux
jeunes de 6 à 16 ans. L’accès au programme, proposé à chaque période de vacances scolaires
(Toussaint, hiver, printemps, été), nécessite un dossier d’inscription annuel d’un montant fixe
de 20 €, quel que soit le nombre de participations de l’enfant au cours de l’année. Les places
sont prioritaires pour les mineurs domiciliés à Ambazac, avec possibilité de vérification du
domicile, et l’inscription n’est définitive qu’avec un dossier complet remis dans les délais. Les
participants et leurs responsables légaux doivent respecter les consignes des éducateurs et
les horaires, sous peine d’exclusion temporaire ou définitive. La ville assure la garde des
mineurs uniquement pendant les activités, engage sa responsabilité civile d’organisateur vis-
à-vis des tiers, mais décline toute responsabilité en cas de vol ou de non-respect des règles.
ATTESTATION SUR L'HONNEUR D'APTITUDE PHYSIQUE
IDENTITE DE L’ENFANT :
Nom ................................................................ Prénom ..............................................................
Date de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………
REPRESENTANT(S) LEG.AL/.AUX DE L’ENFANT :
Parent n°1 Parent n°2
Nom : ……………………………………………………
Prénom : ……………………………………………….
Adresse complète : ………………..………………….
……………………………………………………………………
Port. : __/__/__/__/__
Email : ……………………………………………………..
Nom : ……………………………………………………
Prénom : ……………………………………………….
Adresse complète : ………………..………………….
……………………………………………………………………
Port. : __/__/__/__/__
Email : ………………………………………………………
Recommandations utiles des parents (port de lunettes…) : …………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ACTIVITÉS DE LOISIRS CONCERNÉES :
Sports de raquettes, collectifs, nature □ Je déclare que mon enfant ne présente pas de contre-indication médicale pour participer
aux activités organisées par la commune d’Ambazac, et dégage toute responsabilité de
l'organisateur de ces activités.
□ J'ai connaissance des risques afférents à la pratique sportive de loisirs, et du fait qu'un
certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive n'est pas obligatoire (la
commune d’Ambazac n’étant pas affiliée à une fédération sportive) mais que celui-ci est
conseillé afin de garantir l’état de santé de mon enfant. Je ne souhaite néanmoins pas
produire de certificat médical, sous mon entière responsabilité.
□ J’autorise la Ville d’Ambazac, à titre gratuit et pour ses seuls besoins de communication
institutionnelle, à capter et utiliser l’image, la voix et l’apparence de mon enfant
(photographies, vidéos) réalisées dans le cadre des activités du dispositif « Fais bouger tes
vacances », sur les supports de communication municipaux et ceux de ses partenaires
habilités.
□ Je reconnais avoir pris connaissance du fonctionnement du dispositif et accepte de régler la somme annuelle de 20€ correspondant aux frais de gestion du dispositif “Fais bouger tes vacances”
□ Cette attestation est valable pour l'ensemble de la saison, soit jusqu'au mois de juillet 2026
Signature(s) du/des parent.s
NB : Les informations recueillies dans ce dossier font l’objet d’un traitement informatisé par la Ville d’Ambazac,
conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD). Les représentants légaux disposent
d’un droit d’accès, de rectification, de suppression et d’opposition, qu’ils peuvent exercer par demande écrite
adressée à la mairie.