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Egalité

Fraternité

Déclaration d'intention d'aliéner ou demande d'acquisition

d'un bien soumis à l’un des droits de préemption prévus

par le code de l'urbanisme Ce formulaire est émis par le ministère en charge de l'urbanisme.

Ce formulaire peut se remplir facilement sur ordinateur. Si vous ne disposez pas du logiciel adapté, vous

pouvez télécharger Adobe Acrobat Reader gratuitement via ce lien [À

Déclaration d'intention d’aliéner un bien (1)

Soumis au droit de préemption urbain (D.P.U) (articles L. 211-1 et suivants du Code de l’urbanisme (2))

©) Compris dans une zone d'aménagement différé (Z.A.D.) (articles L. 212-1 et suivants du Code de l'urbanisme (3))

Ü) Compris dans une zone de préemption délimitée au titre des espaces naturels sensibles (articles L. 215-1 et suivants du Code de l'urbanisme (4))

[J Demande d'acquisition d’un bien (1)

Ü] Soumis au droit de préemption urbain (D.P.U.) (2)

1 Compris dans une zone d'aménagement différé (Z.A.D.) (3)

Cadre réservé à l’administration

Date de dépôt au guichet : 2 Lu} Q- 2 | 2 0 2 G__ N° d'enregistrement :

Prix moyen au m? : DA GA 169 dE 00037 a?

A - Propriétaire(s) du bien

Pour une personne physique (5) :

Nom d'usage 1 Prénom 1

BOURGEAUX Claude et Michèle

Profession (facultatif) (6) : _ _

Si le bien n’est pas en indivision, veuillez renseigner l'identité de l’éventuel co-déclarant :

Nom Prénom

Profession (facultatif) (6) : =

Pour une personne morale (7) :

Dénomination

Forme juridique

N° SIRET

Nom d'usage du représentant Prénom du représentant

Si le bien est en indivision (8), soit entre personnes physiques, soit entre personnes morales, indiquer la quote-

part du déclarant : , indiquer le nombre de co-indivisaire(s) : — et compléter la fiche

complémentaire « Autre(s) déclarant(s) » (9) en indiquant leur(s) nom(s), prénom(s), adresse(s) et quote(s)-part(s).

[11 Article À 213.1 du Code de l'urbanisme.

ŒP Cerfa N° 10072*04 Page 1/10Adresse ou siège social (10)

N° de boîte aux lettres, appartement, escalier, étage. : 2

Nom de l'entrée, immeuble, résidence, ZA... : —-

Numéro : 2 ________ Voie: Rue dersrJolie ———

Lieu-dit : D —— _— _ Localité: Bolbec L

Pays: __ —— —— Division territoriale (si international): __ =

Code postal : TU 6 2 1 0 pBP:_______ Cedex: ___

Téléphone (facultatif) : 2 2 22" Indicatif (facultatif) :

Adresse électronique (facultatif) :

B - Situation du bien

Adresse précise du bien

La cession du bien entraîne-t-elle une division parcellaire ? Oui # Non

N° de boîte aux lettres, appartement, escalier, étage... : ——

Nom de l'entrée, immeuble, résidence, ZA... : _

Rue de ja Bissonniere Numéro : _ Voie : _

Lieu-dit :

Localité : Flers : — Code postal : 61100

Superficie totale de l’assiette foncière du bien cédé (m°) : 81933

Références cadastrales de la parcelle?

Préfixe Section N° Localité superficie

CZ 98 FLERS 17829

ZC 12 FLERS 2930

ZC 13 FLERS 40810

@) Si le bien est situé sur plus de parcelles cadastrales, veuillez renseigner l'annexe dédiée.

Plan(s) cadastral(aux) joint(s) Oui ( Non

C - Désignation du bien - _ de _

Immeuble

Non bâti ©) Bâti sur terrain propre

© Bâti sur terrain d'autrui, dans ce cas indiquer le nom du propriétaire :

En cas d’indivision, précisez la quote-part du bien vendu : _

Nature des droits cédés

Pleine Propriété Ü Nue-Propriété © Usufruit

Nature du sol en superficie (m?)

Terres Prés Vergers Vignes Bois Landes

(21 Si bien cat aftue sur plusieurs communes soumises au DPU, autant de DIA que de communes sont nécessaires.

ŒD Cerfa N° 10072*04 Page 2 / 10Carrières Eaux cadastrées Jardins Terrains à bâtir | Terrains d'agrément Sol

Caractéristiques du bien (hors copropriétés et division en volumes)

[] Bâtiments vendus en totalité (11) :

Surface construite au sol (m2) : Surface utile ou habitable (m°?) : z

Nombre de : Ü Niveaux C3 Appartements Ü Autres locaux _

Caractéristiques du bien (division en volumes)

(©) Vente en volumes N° des volumes :

Caractéristiques du bien (copropriété)

Ü Locaux dans un bâtiment en copropriété (12)

N° d'inscription au registre des copropriétés :

Le bien est achevé depuis : [] Plus de 4 ans Ü] Moins de 4 ans

Le réglement de copropriété a été publié aux hypothèques depuis : [] Plus de 10 ans ( Moins de 10 ans

Quote-part des parties Nature Surface utile Bsauilot Bâtiment | Étage communes ou habitable

Lotissement

Bien situé dans un lotissement ? Ü Oui @) Joindre le réglement et le cahier des charges du lotissement.

Non

Droits sociaux (13)

Désignation de la société : Nombre de parts cédées :

Désignation des droits : Nombre total de parts : _

Nature :

Numéro des parts : _

La cession conduit-elle l'acquéreur à détenir la majorité des parts de la société ? () Oui Ü) Non

D - Usage et occupation (14)

Usage ®) Si plusieurs usages, cocher les cases correspondantes

© Habitation [1 Professionnel [) Commercial Agricole

[] Autre (préciser) : —————

ŒTD Cerfa N° 10072*04 Page 3/10Occupation

© Par le(s) propriétaire(s)

Par un (des) locataire(s) - Le cas échéant, préciser la nature du bail, le montant annuel hors charge du loyer, la

date de prise d'effet et de fin de bail et le nom du locataire.

[] Sans occupant

Ü] Autre (préciser) : 2

Une installation soumise à autorisation ou à enregistrement, au titre du code de l’environnement a t-elle été

exploitée sur le terrain ?

Q Oui - S'il y a lieu, joindre les informations dues telles que spécifiées par l'article L. 514-20 du code de l'environnement.

Non

E - Droits réels ou personnels (15)

Grevant les biens : [] Oui Non

Préciser la nature: ______ Indiquer si rente viagère antérieure : [Ü) Oui [1 Non

F- Modalité de la cession ou de la donation

1- Vente amiable

Prix de vente ou évaluation (en chiffres) : 52000

cinquante-deux-mille euros {en lettres) :

Si TVA en sus du prix, préciser le montant (en chiffres) :

Dont éventuellement inclus : Mobilier : Autres :

Vente indissociable d’autres biens : Oui Ü] Non

Si oui, adresse précise du bien (description à porter en annexe) :

La Bissonnière et environs 61100 FLERS

Modalité de paiement

Comptant à la signature de l'acte authentique [1 À terme (présiser) :

[1 Si commission, montant: O TTC DHT

À la charge de: Ü Acquéreur [) Vendeur

Ü] Si paiement en nature

Désignation de la contrepartie de l’aliénation :

Évaluation de la contrepartie : D

[ Rente viagère Montant annuel : = Montant comptant:

Bénéficiaire(s) de la rente :

© Droit d'usage et d'habitation [1 Vente de la nue-propriété

Évaluation de l'usage ou de l'usufruit : _

Autres modalités de transfert

©) Échange

Désignation des biens reçus en échange :

Montant de la soulte le cas échéant :

ŒP Cerfa N° 10072*04 Page 4/10Propriétaires contre-échangistes :

© Apports en société

Bénéficiaire : Estimation du bien apporté :

(2 Cession de tantième de terrains contre remise de locaux à construire

Estimation du terrain : Estimation des locaux à remettre (dation) :

(1 Location-accession - Estimation de l'immeuble objet de la location-accession :

2 -Adjudication (16)

©] Volontaire ( Ou rendue obligatoire par une disposition législative ou réglementaire

( Mettant fin à une indivision ne résultant pas d'une donation-partage

Date de l’adjudication : ___ _ de ___ ___ ___ Montant de la mise à prix :

Lieu de l'adjudication :

3-Donation (17)

CO) Oui D Non

G- Les soussignés déclarent

Que le(s) propriétaire(s) nommé({s) à la rubrique A

1-A (ont) recherché un acquéreur disposé à acquérir les biens désignés à la rubrique C aux prix et

conditions indiqués

Acquéreur - personne physique (facultatif) (18) :

Nom d'usage Prénom

Profession : 22

Acquéreur - personne morale (facultatif) (18) :

Nom d'usage du représentant Prénom du représentant

Dénomination Forme juridique

N° SIRET

Adresse de l'acquéreur (facultatif) (18) :

N° de boîte aux lettres, appartement, escalier, étage. :

Nom de l'entrée, immeuble, résidence, ZA... :

Numéro : _ Voie : 2 _

Lieu-dit : 2 Localité : …

Pays : - Division territoriale (si international) : __

Code postal : 2 2 BP : ___________ Cedex: ____

Téléphone (facultatif) : 2222 Indicatif (facultatif) :

Adresse électronique (facultatif) :

= = _— @:- — _ _

D Cerfa N° 10072*04 Page 5/10Indications complémentaires concernant l'opération envisagée par l'acquéreur (facultatif) (19) :

© 2 - Demande(nt) au titulaire du droit de préemption d'acquérir les biens désignés à la rubrique C aux prix

et conditions indiqués (20).

O 3 - Qu'il est chargé de procéder à la vente par voie d’adjudication comme indiqué à la rubrique F-2 des

biens désignés à la rubrique C appartenant au(x) propriétaire(s) nommé(s) à la rubrique A.

Me A. MAUPAS

Fait à : TINCHEBRAY BOCAGE

Signature et cachet s'il y a lieu

H - Rubrique à remplir si le signataire est le notaire ou un autre mandataire (21)

Nom d'usage Prénom

MAUPAS _ _ _ Antoine

Qualité

Notaire

Adresse électronique :

contact @ junon.notaires.fr

Adresse

N° de boîte aux lettres, appartement, escalier, étage... :

Nom de l'entrée, immeuble, résidence, ZA... :

Numéro : 8 Voie : Rue de Vire nn =

Lieu-dit :

Localité : Tinchebray-Bocage —— Pays : _

Code postal: 6 1 8 0 0 BP : ___ ___ ___ Cedex: ___ __

Téléphone : = ___ _________ (Indicatif si international) : + __

ŒD Cerfa N° 10072*04 Page 6/10| - Observations

Cadre réservé au titulaire du droit de préemption

Informations concernant vos données à caractère personnel

Nous avons besoin de vos données pour étudier votre demande et pour vous contacter par la suite.

Le responsable de traitement de la déclaration d'intention d'aliéner est la commune de dépôt de votre dossier. Les

données recueillies seront transmises aux services compétents pour l'instruction de votre demande.

Ainsi, pour toutes informations, questions ou exercice de vos droits portant sur la collecte et le traitement de vos

données à des fins d'instruction, veuillez prendre contact avec la mairie du lieu de dépôt de votre dossier.

Conformément au Règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement

des données à caractère personnel et à la libre circulation des données et de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative

à l'informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification.

Si vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez faire une réclamation auprès de la Commission

Nationale Informatique et Libertés (CNIL), par courrier :

À l'attention du délégué à la protection des données

3 Place de Fontenoy

TSA 80715

75334 Paris Cedex 07

ŒD Cerfa N° 1007204 Page 7/10Annexe - Références cadastrales

Si votre bien porte sur plusieurs parcelles cadastrales, veuillez indiquer pour chaque parcelle cadastrale sa

superficie :

Préfixe | Section N° Localité Superficie totale (m?°)

CZ 82 FLERS 20364

Préfixe | Section N° Localité Superficie totale (m°)

Préfixe | Section N° Localité Superficie totale (m°)

Préfixe | Section N° Localité Superficie totale (m°)

Préfixe | Section N° Localité Superficie totale (m°)

Préfixe | Section N° Localité Superficie totale (m°)

Préfixe | Section N° Localité Superficie totale (m°)

Préfixe | Section N° Localité Superficie totale (m°?)

Préfixe | Section N° Localité Superficie totale (m°)

Préfixe | Section N° Localité Superficie totale (m°)

Préfixe | Section N° Superficie totale (m?)

ŒPD Cerfa N° 10072*04 Page 8/10Déclaration d'intention d'aliéner ou demande d'acquisition d'un bien

soumis à l'un des droits de préemption prévus par le code de l'urbanisme

Liste des renvois figurant dans le formulaire

(1) — La déclaration ou la demande doit être établie en 4 feuillets et adressée au destinataire (cf. renvois (2), (3) et (4)) par pli recommandé avec demande d'avis de réception postal, ou déposée contre décharge, ou transmise par voie électronique.

(2) — Si le bien est soumis au droit de préemption urbain, régi par les articles L. 211-1 et suivants du code

de l'urbanisme, la déclaration ou la demande doit être adressée à la mairie de la commune où est situé ce bien.

(3) — Si le bien est compris dans une zone d'aménagement différé (article L. 212-1 et suivants du code de l'urbanisme), la déclaration ou la demande est à adresser au maire de la commune où est situé ce bien.

(4) — Si le bien est compris dans une zone de préemption délimitée au titre de la législation sur les « espaces naturels sensibles » (article L. 215-1 et suivants du code de l’urbanisme), la déclaration est à adresser au président du conseil départemental du département dans lequel est situé ce bien.

{5) — Si la demande est faite conjointement par deux personnes qui ne sont pas en indivision, il faut indiquer le nom et le prénom du second déclarant dans nom 2 prénom 2 ; dans le cas d’une indivision des compléments devront être apportés dans la fiche complémentaire dédiée « Autre(s) déclarant(s) » (cf. renvoi 9).

(6) — Si la profession est renseignée, elle doit l'être selon la nomenclature INSEE des professions et catégories socio-professionnelles en 8 postes : agriculteurs exploitants, artisans, commerçants et chefs d'entreprise, cadres et professions intellectuelles supérieures, professions intermédiaires, employés, ouvriers, retraités, autres personnes sans activité professionnelle.

{7) — Si le déclarant est une personne morale ou plusieurs personnes morales, les éléments doivent être clairement renseignés (Siret, forme juridique et identité du représentant). La possibilité qu'il y ait plusieurs personnes comme déclarants peut être traitée dans la fiche complémentaire dédiée « Autre(s) déclarant(s) ».

{8) — Pour les immeubles en indivision, deux cas doivent être distingués : — l'immeuble est soumis au droit de préemption urbain ou compris dans une zone d'aménagement différé : les cessions des droits indivis, même si ceux-ci ne représentent pas la totalité de l'immeuble, doivent faire l'objet d'une déclaration d'intention d’aliéner, sauf si elles sont consenties à l’un des co-indivisaires ; — l'immeuble est compris dans une zone de préemption des espaces naturels sensibles : n’est soumise à déclaration d'intention d'aliéner que la cession de l’ensemble des droits indivis représentant l'immeuble dans son entier, sauf pour le droit de préemption du Conservatoire du littoral qui est applicable à la cession de droits indivis sur un immeuble ou une partie d'immeuble bâti ou non bâti ainsi qu'à la la cession de la majorité des parts d’une société civile immobilière lorsque le patrimoine de cette société est constitué par une unité foncière, bâtie ou non, sur la totalité ou certaines parties des zones de préemption créées par le conseil départemental ou le Conservatoire.

(9) — En cas d’indivision entre personnes physiques ou entre personnes morales, les informations relatives

à l'identité, l'adresse et à la quote-part seront obligatoirement renseignées dans la fiche complémentaire « Autre(s) déclarant(s) » générée automatiquement lorsque le nombre de co-indivisaires est renseigné.

(10) — L'adresse du déclarant doit être la plus détaillée possible. Pour le siège social (si le propriétaire est une personne morale), il faut indiquer l'adresse du principal établissement ; lorsque la déclaration ou la demande est présentée par un établissement secondaire, le signataire devra indiquer l'adresse à la rubrique H.

(11) — Bâtiments vendus en totalité : les renseignements à fournir ne doivent porter que sur le bâtiment principal (la maison par exemple) ; la surface construite au sol ainsi que la surface utile ou habitable peuvent être indiquées approximativement ; les niveaux s'entendent, tant des étages proprement dits que des sous-sols,

rez-de-chaussées ou combles, le cas échéant locaux autres que des appartements :il s’agit des locaux principaux affectés à un usage autre que d'habitation (bureaux, commerces par exemple). Le numéro des volumes pour une vente en volumes permet d'identifier le bien objet de la vente.

(12) — Locaux dans un bâtiment en copropriété.

Nature des lots : précisez s’il s’agit d’un appartement, d'une cave, d’un box pour automobile, etc. La surface utile ou habitable n'est à indiquer que pour les locaux principaux (appartements, bureaux...).

(13) — Droits sociaux : lorsque la DIA porte sur la vente de parts de société (si cette rubrique doit être remplie, il est

nécessaire de remplir également la rubrique précédente : « locaux dans un bâtiment en copropriété »). Désignation de la société : indiquez seulement sa dénomination, sa forme juridique (par exemple : société civile) ainsi que l'adresse de son siège, comme prévu à la rubrique A.

Nature des droits cédés : parts ou actions par exemple. Il faut indiquer le nombre et le numéro des parts.

(14) - Usage :il s’agit de l'usage actuel du bien. Il peut y avoir plusieurs usages donc plusieurs choix conjoints

possibles. Si vous souhaitez, en accord avec votre acquéreur, donner des indications sur l'usage futur qu'il entend conférer au bien, les faire figurer à la rubrique G.

(15) — Indiquer clairement s’il y a des droits réels ou personnels.

La mention « en attente d'éléments de la conservation des hypothèques » n’est pas admise.

D Cerfa N° 50013401 Page 9 /10(16) — Adjudication : cette rubrique correspond à des cas dans lesquels la déclaration doit être obligatoirement établie par le notaire ou le greffier du tribunal compétent chargé de procéder à l'adjudication. Au cas où l'adjudication serait faite sans qu'une mise à prix soit prévue, vous devez nécessairement évaluer le bien.

(17) — La donation peut donner lieu à droit de préemption. Ceci est régi par l'article L.213-1-1 du code de l'urbanisme qui précise en effet que sont également soumis au droit de préemption les immeubles ou ensembles de droits sociaux mentionnés au 1° de l’article L. 213-1 lorsqu'ils font l'objet d’une donation entre vifs, sauf si celle-ci est effectuée :

1° Entre ascendants et descendants ;

2° Entre collatéraux jusqu’au sixième degré ;

3° Entre époux ou partenaires d'un pacte civil de solidarité ;

4° Entre une personne et les descendants de son conjoint ou de son partenaire de pacte civil de solidarité, ou entre ces descendants.

(18) — Les renseignements concernant l'acquéreur doivent être obligatoirement fournis si la personne qui se propose d'acquérir l'immeuble l'exige : en effet, en cas de non-utilisation aux fins prévues par les textes des biens acquis par préemption, l’ancien propriétaire et l'acquéreur évincé par la préemption disposent d'un droit de rachat préférentiel et, en cas de méconnaissance de ce droit, d'une action en dommages-intérêts.

(19) — Indications complémentaires concernant l'opération envisagée par l'acquéreur : vous pouvez préciser à cet endroit, en accord avec l'acquéreur, l'usage que ce dernier entend conférer au bien : _- maintien de l'usage actuel

— où, au contraire, changement de cet usage, par exemple, conversion de bureaux en logements. Vous pouvez préciser également les conditions dans lesquelles l'acquéreur envisage de conférer cette destination au bien : en le laissant en l'état, en le réhabilitant, en édifiant une construction neuve.

(20) — Cette rubrique est à remplir lorsque le propriétaire fait exercice du « droit de délaissement » qui lui est offert par le code de l'urbanisme lorsque son bien est compris dans une zone d'aménagement différé ou soumis au droit de préemption urbain.

(21) — Signataire autre que le propriétaire.

Qualité : notaire, mandataire, fondé de pouvoirs, gérant de la société propriétaire, etc. Joindre à la déclaration ou à la demande une copie du pouvoir ou du mandat.

() Pour en savoir plus

Tour Séquoia - 92055 La Défense cedex - Tél : 01 40 81 21 22

www.ecologie.gouv.fr

D Cerfa N° 50013#01 Page 10 /10