Arrêté - Préfecture - Guadeloupe - RAA N° 971 2026 373 publié le 7 octobre 2026

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Arrêté - Préfecture - Guadeloupe - RAA N° 971 2026 373 publié le 7 octobre 2026 Document publié le Mercredi 7 octobre 2026 Lien du pdf (Arrêté - Préfecture - Guadeloupe - RAA N° 971 2026 373 publié le 7 octobre 2026)Thèmes du document : Vieillesse, Santé, Fin de vie, LA

Liberté

Egalité

Fraternité

PRÉFECTURE

DE LA GUADELOUPE

RECUEIL DES ACTES

ADMINISTRATIFS

N°971-2026-373

PUBLIÉ LE 7 OCTOBRE 2026Sommaire

Agence régionale de santé / DAOSS

971-2026-10-01-00004 - Appel à manifestation d'intêret ARS/DAOSS/DCT

du 01er octobre 2026 Expérimentation d'une Equipe mobile

expérimentale Maladies Neuro Dégénératives (MND) rattachée

à un SAD mixte sur la Guadeloupe et les Iles du Sud (19 pages) Page 3

2Agence régionale de santé

971-2026-10-01-00004

Appel à manifestation d'intêret

ARS/DAOSS/DCT du 01er octobre 2026

Expérimentation d'une Equipe mobile

expérimentale Maladies Neuro Dégénératives

(MND) rattachée à un SAD mixte sur la

Guadeloupe et les Iles du Sud

Agence régionale de santé - 971-2026-10-01-00004 - Appel à manifestation d'intêret ARS/DAOSS/DCT du 01er octobre 2026 Expérimentation d'une Equipe mobile expérimentale Maladies Neuro Dégénératives (MND) rattachée à un SAD mixte sur la 3Ar RÉPUBLIQUE © » Agence de Santé FRANÇAISE ar Liberté Saint-Martin Égalité Saint-Barthélemy Fraternité

Appel à manifestation d'intérêt

ARS/DAOSS/DCT n° 971-2026-

Expérimentation d’une Equipe mobile expérimentale

Maladies Neuro Dégénératives (MND)

rattachée à un SAD mixte

sur la Guadeloupe et les Iles du Sud

AUTORITE COMPETENTE

Monsieur le Directeur Général

Agence de Santé Guadeloupe, Saint-Martin, Saint-Barthélemy

Rue des Archives - BISDARY

97113 GOURBEYRE

CALENDRIER

Date de publication de l’AMI : 1er octobre 2026

Date limite de réception des dossiers : 23 novembre2026

Date limite de décision : courant décembre 2026

Date d’opérationnalité : janvier 2027

Agence régionale de santé - 971-2026-10-01-00004 - Appel à manifestation d'intêret ARS/DAOSS/DCT du 01er octobre 2026 Expérimentation d'une Equipe mobile expérimentale Maladies Neuro Dégénératives (MND) rattachée à un SAD mixte sur la 4Tr AT REPUBLIQUE @ }» Agence de Santé FRANÇAISE Gundelou Le Liberté Saint-Martin Égalité Saint-Barthélemy Fraternité

1. OBJET DE L’APPEL A MANIFESTATION D’INTERET

L'Agence de Santé Guadeloupe, Saint-Martin, Saint-Barthélemy lance sur Le terri-

toire de la Guadeloupe un appel à manifestation d’intérêt (AMI) pour l’expérimen-

tation d’une équipe mobile maladies neurodégénératives (MND) en faveur de per-

sonnes âgées ou en situation de handicap, atteintes d’une maladie de Parkinson

ou de sclérose en plaques ou maladies apparentées vivant à domicile.

Cet AMI s’inscrit dans le cadre de la stratégie nationale Maladies Neurodégénéra-

tives 2025-2030 qui vise à faire évoluer la prise en charge des maladies neurodé-

génératives en France en:

. améliorant le diagnostic précoce et La prévention;

° facilitant les parcours de soins et de vie;

. renforçant le maintien à domicile par le développement des équipes spé-

cialisées à domicile et l'accompagnement en établissement ;

. soutenant davantage les proches aidants ;

. _investissant dans la recherche et l'innovation.

2. CAHIER DES CHARGES

Le projet devra être conforme aux termes du cahier des charges de l’AMI joint en

annexe 1 du présent avis.

3. MODALITES DE CANDIDATURES

a) Procédure de dépôt des dossiers de candidature

Les candidats doivent adresser leur demande à l’Agence de Santé, avec la mention sui-

vante : « AMI EXPERIMENTATION EQUIPE MOBILE MND EN SAD MIXTE ».

Le dossier de candidature devra être composé :

1) d’un dossier papier complet transmis par courrier recommandé avec accusé

de réception à l’adresse suivante :

Agence de Santé Guadeloupe, Saint-Martin, Saint-Barthélemy

DAOSS / DCT

Rue des Archives - BISDARY

97113 GOURBEYRE

LD

Agence régionale de santé - 971-2026-10-01-00004 - Appel à manifestation d'intêret ARS/DAOSS/DCT du 01er octobre 2026 Expérimentation d'une Equipe mobile expérimentale Maladies Neuro Dégénératives (MND) rattachée à un SAD mixte sur la 5. Ar RÉPUBLIQUE © » Agence de Santé FRANÇAISE a Liberté Saint-Martin Égalité Saint-Barthélemy Fraternité

2) d’un dossier de candidature électronique avec accusé de réception à trans-

mettre sur la boite aux lettres (BAL) suivante : ars971-dct@ars.sante.fr

La date butoir de réception des dossiers est fixée au 23 novembre 2026 - 13h00.

Les dossiers, parvenus après la date limite de clôture, ne seront pas recevables. Il con-

vient de tenir compte des délais d'expédition pour respecter le délai.

Des demandes d’informations complémentaires pourront être sollicitées par les candi-

dats par messagerie à l’adresse suivante ars971-dct@ars.sante.fr en mentionnant « AMI

EMMND EN SAD MIXTE ».

b) Contenu du dossier de candidature

Le dossier de candidature, joint en annexe 3, devra être retourné, dûment complété ac-

compagné des pièces justificatives.

4. ANALYSE ET SELECTION DES DOSSIERS

Les dossiers seront analysés en tenant compte des critères du cahier des charges (cf an-

nexe 2).

Une convention simple d'engagement sera signée entre l’ARS et Le service retenu at-

testant de l’entrée dans l’expérimentation et récapitulant Les indicateurs de suivi à

fournir.

5. PUBLICATION ET CONSULTATION

L'AMI fait l’objet d’une publication sur le site internet de l'Agence de santé

(https://www.guadeloupe.ars.sante.fr), dans la rubrique : appels à projets et candida-

tures.

Fait à Gourbeyre, le { 4 OCT. 2026

voie

Le

Fe

U)

Agence régionale de santé - 971-2026-10-01-00004 - Appel à manifestation d'intêret ARS/DAOSS/DCT du 01er octobre 2026 Expérimentation d'une Equipe mobile expérimentale Maladies Neuro Dégénératives (MND) rattachée à un SAD mixte sur la 6_ Ar RÉPUBLIQUE © ) Agence de Santé FRANÇAISE pp ra Liberté Saint-Martin Égalité Saint-Barthélemy Fraternité

ANNEXE 1 : CAHIER DES CHARGES

Expérimentation d’une Equipe mobile expérimentale

Maladies Neuro Dégénératives (MND) en SAD mixte

ARS/DAOSS/DCT n° 971-2026-

1. CADRE DE REFERENCE

- Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF) : articles L 312-1 1 6°, D.312-1 à

D.312-5-1 définissant les conditions techniques minimales d'organisation et de

fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile ;

- Note d’information n° DGCS/SD3A/2017/222 du 14 novembre 2018 relative au

cadre commun pour l’expérimentation d’un protocole d'intervention à domicile de

personnes atteintes d’une maladie de Parkinson ou de sclérose en plaques des

équipes spécialisées MND rattachées aux SSIAD/SPASAD (mesure 21 du PMND) ;

- Circulaire n° DGAS/2C/2005/111 du 28 février 2005 relative aux conditions d’auto-

risation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile ;

- Décret n° 2023-608 du 13 juillet 2023 relatif aux services autonomie à domicile ;

-__ Recueil commenté des normes et recommandations applicables aux services de

soins infirmiers à domicile / DGCS-ANESM (mai 2015);

- Recommandations de bonnes pratiques professionnelles HAS « L’accompagne-

ment des personnes atteintes d’une maladie d'Alzheimer ou apparentée en éta-

blissement médico-social » ;

- Stratégie nationale Maladies Neurodégénératives 2025-2030.

2. CONTEXTE REGIONAL

Selon l'INSEE, sur le territoire de la Guadeloupe, les seniors sont de plus en plus nom-

breux. En 2023, les Guadeloupéens de 60 ans et plus représentent 30 % de la population

contre 21 % dix ans plus tôt. La Guadeloupe est le 2ème DROM dont la part des 60 ans et

plus est la plus élevée derrière la Martinique (33 %). Ainsi, Le processus de vieillissement

de la population se poursuit. L'indice de vieillissement guadeloupéen est de 0,97 (97

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personnes âgées de 65 ans et plus pour 100 jeunes de moins de 20 ans) en 2023, contre

0,92 pour la France.

Ce vieillissement a notamment pour conséquence l’accroissement de la prévalence des

maladies chroniques et des situations de dépendance physique qui se conjuguent éga-

lement avec l'émergence de maladies invalidantes et neurodégénératives qui concerne

aussi bien les patients que leurs proches aidants. Par ailleurs, bien que ces maladies tou-

chent principalement les séniors, Le nombre de jeunes malades recensé augmente.

En outre, la santé des seniors est un enjeu majeur de santé publique au regard du vieillis-

sement de la population. Au travers de son Projet Régional de santé 2023-2028, l'Agence

de Santé Guadeloupe Saint-Martin Saint-Barthélemy, réaffirme son objectif d'améliorer

la prise en charge des seniors, notamment en accompagnant la transformation de l'offre

pour les personnes âgées en diversifiant Les modalités de prise en charge dont les

équipes mobiles maladies neuro-dégénératives. En effet, l’une des priorités de l’accom-

pagnement de la perte d’autonomie est de permettre à ceux qui le souhaitent de vivre à

domicile dans de bonnes conditions.

3. Caractéristiques des maladies Parkinson et Sclérose en plaques

(SEP)

La maladie de Parkinson est une maladie chronique progressive du système nerveux

central. Elle se caractérise par trois symptômes majeurs :

- l'akinésie (difficulté au mouvement) souvent associée à la bradykinésie (lenteur des

gestes),

- l'hypertonie musculaire (rigidité du rachis et des membres),

- les tremblements (au repos).

Ces trois symptômes peuvent être accompagnés de fatigue extrême, de douleurs, de

troubles digestifs et intestinaux, de troubles de la déglutition, de blocages ainsi que de

problèmes d’élocution.

Les symptômes se manifestent surtout d’un seul côté du corps (manifestations asymé-

triques) provoquant ainsi une dépendance physique majeure qui peut s'étendre à tout le

corps et qui s’accroit avec l’avancée de la maladie. De ce fait, la maladie de Parkinson

constitue une cause majeure d’incapacité chez la personne âgée, mais aussi de troubles

psychologiques puisqu'elle peut générer une dépression et de l’anxiété.

Elle peut également impacter fortement la vie sociale du malade (limitation des activités

extérieures dans 77,2 % des cas) ainsi que sa relation aux autres (perception d’être un

simulateur dans 74 % des cas).

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À ces difficultés physiques et psychologiques, s’ajoute la contrainte d’un traitement mé-

dicamenteux qui doit être pris à heure fixe et ne doit surtout pas être interrompu.

L'activité physique est essentielle pour Les personnes atteintes de la maladie de Parkin-

son.

La Sclérose en plaques (SEP) est une maladie auto-immune affectant le système ner-

veux central. Elle provoque des troubles moteurs, sensitifs, visuels et cognitifs qui peu-

vent évoluer vers un handicap irréversible.

La sclérose en plaques affecte principalement les jeunes adultes (âge moyen de début

de la maladie entre 25 et 35 ans) qui vieillissent donc avec leur maladie. l’évolution se

caractérise notamment par des poussées successives majorant les différents troubles.

En Guadeloupe, la sclérose en plaques concerne plus de 225 personnes, avec 10 à 20

nouveaux diagnostics chaque année. On observe une augmentation de plus de 32% du

nombre de bénéficiaires du dispositif ALD-25 pour sclérose en plaques entre 2018 et

2023.

L'évolution de La maladie de Parkinson et de la sclérose en plaques (et maladies apparen-

tée) présentent des caractéristiques cliniques donnant des risques communs : le handi-

cap fonctionnel, la dépression, la dénutrition, La chute... Ces conséquences sont source

d’aggravation du handicap et sont accessibles à des accompagnements et thérapeu-

tiques non médicamenteuses.

Cette expérimentation vise à mettre à disposition une offre de prise en charge desti-

née à prévenir Les complications du handicap, en cohésion avec l’action des acteurs

du premier recours.

Le protocole d'intervention expérimental vise à apporter des prestations permettant de

renforcer l’autonomie du patient, de soutenir Les aidants et de coordonner les actions.

L’équipe n’a pas vocation à remplacer une kinésithérapie, de l’orthophonie ou des

mesures purement sociales d’aménagement du cadre de vie, qui peuvent être par-

fois Les seules réponses nécessaires.

Toute prise en charge ne sera faite qu’avec une justification diagnostique.

L’appel à manifestation d’intérêt en Guadeloupe et Iles du Sud s’inscrit en déclinai-

son de cette orientation nationale. La région dispose d’un financement pour une

seule équipe mobile MND rattachée à un SAD mixte.

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4. CARACTERISTIQUES DU PROJET

a) Les services éligibles à l’expérimentation

L’AMI s’adresse aux SAD mixte existants, répondant aux critères suivants :

1. Porteur ou non d’une ESA (équipe Alzheimer) et autorisé pour des places « per-

sonnes âgées » et « personnes en situation de handicap » ou avec pathologies

chroniques

2. Une capacité minimale exigée de 60 places

b) La population ciblée

Les populations cibles dans le cadre de l’expérimentation sont prioritairement :

" Les adultes de 18 ans et plus diagnostiqués :

- atteints de la maladie d'Alzheimer,

- atteints de La maladie de Parkinson ou maladies apparentées,

- atteints de sclérose en plaques où maladies apparentées,

- ayant un suivi médical par un médecin généraliste et / ou spécialiste (neurologue,

gériatre, MPR),

- résidant à domicile, sur la Guadeloupe et dans les Iles du Sud.

“ L’aidant de La personne accompagnée

L'’aidant « est une personne qui vient en aide à titre principal, en partie ou totalement, à une personne

dépendante de son entourage, pour les activités de la vie quotidienne. » (Charte européenne de l’aidant

familial - COFACE-Handicap)

La demande d'accompagnement émane du médecin spécialiste ou du médecin traitant

de la personne accompagnée :

“ Via la demande d'intervention de l’équipe mobile MND

“ Sur prescription médicale

" Avec accord préalable de la personne accompagnée

Critères d’inclusion :

Les personnes pouvant être prises en charge par l’équipe mobile MND doivent remplir

les critères d’inclusion suivants :

1. Adultes, avec un diagnostic posé par un neurologue : Alzheimer, maladie de Par-

kinson, Sclérose en plaque ou maladies apparentées. Si le diagnostic n’a pas en-

core été posé, le patient sera adressé en consultation spécialisée, pour préciser

le diagnostic et optimiser Les thérapeutiques ;

2. Dont les échelles ADL/IADL montrent une détérioration des capacités fonction-

nelles récentes ;

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3. Pour lesquels il existe un potentiel de progrès fonctionnel grâce à une prise en

charge pluridisciplinaire ;

Avant tout retour dans le dispositif, notamment au terme du délai de 12 mois, il convien-

dra de procéder à une nouvelle évaluation afin de s’assurer que la personne réponde en-

core aux critères d’inclusion.

Critères d’exclusion :

Ne pourront pas être pris en charge par l’équipe mobile MND :

1. Les patients pour lesquels il y a un déjà un plan d’aide adapté sans potentiel de

progrès fonctionnel identifié ;

2. Lorsqu'il existe un refus du patient et/ou des aidants ;

3. Lorsque le patient relève d’une HAD sur le mode de prise en charge « rééducation

neurologique » ;

4. Lorsque le patient relève d’une prise en charge d’hospitalisation de jour de

SSR/MPR ou d’un SAMSAH/SAVS.

c) La zone de couverture

En temps qu’expérimentation, l’équipe mobile MND, bien qu’étant rattachée à un SAD

mixte, aura vocation à couvrir une zone géographique plus étendue.

Le candidat devra justifier de la pertinence du territoire d'intervention proposée pour

l’équipe mobile. La couverture des zones repérées «blanches », c’est-à-dire les zones

non couvertes par l'intervention d’une ESA ou confrontées de façon chronique à des be-

soins identifiés.

Une réflexion globale sur l'offre sur le territoire devra être réalisée en vue de proposerune

réponse adaptée aux différentes problématiques repérées.

En fonction des situations, cette réponse pourra être apportée par un opérateur unique

ou par plusieurs opérateurs regroupés par voie de convention.

IL conviendra de collaborer avec les SAD mixtes de proximité sur le territoire retenu.

Les communes devront être précisées au dossier de candidatures et la liste de SAD

mixtes partenaires précisée.

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d) Les partenariats et La coopération

ILimporte que Le promoteur de l’équipe mobile MND développe des partenariats.

L'intervention de l’équipe mobile s'inscrit dans une approche multidisciplinaire bien

coordonnée entre les différents intervenants (> intérêt d’une prise en charge globale en

articulation avec les structures spécialisées et Les professionnels du premier recours).

l’équipe devra avoir un partenariat formalisé avec au moins un service de Médecine Phy-

sique et de Réadaptation (MPR) ou Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) / mention

spécialisée en neurologie ou centre experts et un service en gériatrie de son territoire,

formé lui-même par le centre de recours expert régional du CHU afin de définir des mo-

dalités pour la formation continue de l’équipe spécialisée et de gestion des cas com-

plexes en commun, avec la possibilité d’un avis médical spécialisé pour éclairer l’équipe

spécialisée.

Les modalités de communication sur l'existence et l’organisation du dispositif auprès des

différents partenaires devront être définies et en particulier à destination des profession-

nels de santé libéraux (médecins traitants, neurologues, masseurs-kinésithérapeutes, or-

thophonistes, infirmiers libéraux), les filières gériatriques, Les SSR et MPR, les services de

neurologie, consultations mémoire, centres mémoire ressources et recherche et centres

experts Parkinson, registre MND, les équipes mobiles de territoire, Le dispositif d'appui à

la coordination des parcours (DAC), les plateformes d’accompagnement et de répit

(PFR), Les CRT, les associations de malades d’Alzheimer et de Parkinson, les maisons de

santé pluridisciplinaires et les centres de santé, les dispositifs complémentaires de type

Eqlaat et CRICAT.

Les modalités de coopération avec les acteurs de ville inclus dans le même programme

de réadaptation/rééducation devront être définies (rencontres, synthèses au domicile,

concertations téléphoniques, cahier de liaison, courriers, transmission d’information...)

et en particulier avec les adresseurs, les médecins traitants, kinésithérapeutes et ortho-

phonistes.

Elles portent sur la répartition des tâches et Le caractère complémentaire des mesures

thérapeutiques en cours.

Des partenariats doivent également être spécifiquement développés pour organiser les

relais en sortie de dispositif et assurer ainsi un parcours du patient fluide et sans rupture.

La mise en place d'outils d’information est nécessaire à l’établissement des collabora-

tions et partenariats, reposant sur :

- la création d’une plaquette d’information à destination des professionnels,

- l'adaptation de l'information à destination des professionnels de santé libéraux ainsi

que pour les autres professionnels du territoire,

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- la programmation du lancement global de l’expérimentation auprès des partenaires

avec un calendrier permettant une mise en œuvre rapide et intégrant les formations né-

cessaires des personnels,

- l'élaboration des outils permettant la coordination et la planification des programmes

de rééducation/réadaptation avec les autres intervenants à domicile, lorsque nécessaire.

e) Le droit des usagers

Le porteur de projet devra présenter les garanties de l’effectivité des droits des usagers, à

travers la mise en place d'outils prévus réglementairement : le livret d'accueil, Le règle-

ment de fonctionnement, le projet de service, ceux permettant la participation des usa-

gers (comme le questionnaire de satisfaction...), ainsi que le protocole de gestion des

situations de maltraitance et autres situations à risque.

Afin de prévenir et de traiter la maltraitance à domicile, le projet devra prendre en compte

les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’'ANESM. Celles-ci sont

téléchargeables sur le site de l’HAS : www.has-sante.fr.

f) La capacité de mise en œuvre

Le projet devra débuter en janvier 2027.

5. ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DE L’EQUIPE MOBILE MND

a) Les missions de l’équipe

L'objectif principal de l’équipe mobile des maladies neurodégénératives de Guadeloupe

et des Îles du Sud est de maintenir ou améliorer la qualité de vie de la personne dans son

environnement :

“ Évaluation multidimensionnelle de la personne et de son aidant

" Mise en place d’un plan d'accompagnement personnalisé de prévention et de ré-

adaptation

s Optimisation des capacités de la personne (motrices, cognitives, sensorielles et

de communication)

“" Aide au repérage des fragilités de la personne et de son aidant

“ Valorisation et accompagnement de l’aidant dans son rôle

“ Collaboration avec les acteurs du territoire

La prestation dite de soins de réhabilitation et d'accompagnement dispensée dans le

cadre de cette intervention est réalisée sur prescription médicale et comporte 12 à 18

séances de réhabilitation pour maladie neurodégénérative sur une période de trois mois

maximums, renouvelable une fois dans l’année.

Agence régionale de santé - 971-2026-10-01-00004 - Appel à manifestation d'intêret ARS/DAOSS/DCT du 01er octobre 2026 Expérimentation d'une Equipe mobile expérimentale Maladies Neuro Dégénératives (MND) rattachée à un SAD mixte sur la 13_ AT REPUBLIQUE © » Agence de Santé FRANÇAISE Guadaeupe berté aint-Martin Pt Saint-Barthélemy Fraternité

b) La composition de l’équipe

L'équipe s’appuie sur Les professionnels suivants :

” Infirmier coordinateur (IDEC) en charge des partenariats, de l’évaluation de base

et de la coordination des interventions et du suivi de celles-ci;

IL est nécessaire que l’IDEC soit acculturé au handicap et à l’approche fonc-

tionnelle des situations.

" Ergothérapeute et/ou psychomotricien en charge de la réalisation de l’évalua-

tion des capacités du malade, des séances de soins de réhabilitation et d’accom-

pagnement ainsi que du bilan adressé au médecin traitant ;

= Assistants de soins en gérontologie (ASG) qui réalisent pour partie Les soins de

réhabilitation et d'accompagnement sur la base de l’évaluation et des objectifs

assignés par l’ergothérapeute et/ou le psychomotricien.

“ Le recours à un temps de psychologue

c) L'organisation de l’équipe

Dans le cadre de sa réponse, le candidat devra détailler son organisation (horaires, rôle

des professionnels de l’équipe, relais envisagés vers d’autres partenaires, schéma d’in-

tervention, souplesses horaires possibles des interventions pour répondre aux périodes

on/off des parkinsoniens, gestion de la liste d’attente...) et décrire Les locaux lui permet-

tant d’assurer sa mission.

Les missions de l’équipe mobile MND du SAD mixte, conformément à l’article D. 312-383 du

CASF, doivent être détaillées et précisées concernant l’organisation interne du SAD mixte

notamment :

- les modalités d’accueilet d'accompagnement des personnes prises en charge ainsi que

de leur entourage,

- la coordination de l’équipe spécialisée.

Les modalités de gestion et de management de l’équipe spécialisée devront être préci-

sées ainsi que :

- les modalités de communication et de collaboration entre Les membres de l’équipe,

- les modalités d’articulation et de concertation avec les acteurs libéraux en particulier

pour les kinésithérapeutes, orthophonistes et médecins traitants des patients pris en

charge avec les aidants professionnels et avec les dispositifs d'appui à la coordination.

Les modalités de gestion et les fonctionnalités du système d’information support de l’ac-

tivité seront décrites, notamment tout ce qui facilite La coordination pluridisciplinaire.

I]

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Equipements et locaux :

En mat

d)

ière d'équipements, l’équipe mobile doit être dotée :

De locaux dédiés au sein de la structure de rattachement, équipés d’ordina-

teurs et de téléphones pour assurer le travail de coordination, de réception et de

suivi des demandes. Ces locaux doivent également pouvoir, selon les cas, ac-

cueillir les usagers pour une consultation.

D'un véhicule, mis à la disposition des professionnels.

De moyens de communication notamment une adresse électronique dédiée et

d’un numéro de téléphone unique.

D'un système d’information. L’équipe mobile crée un dossier patient dans l’ap-

plication informatique prévue à cet effet par sa structure de rattachement. Ce

dossier permet d'assurer la traçabilité de l’ensemble des informations concer-

nant la prise en charge, notamment les appels téléphoniques passés, les obser-

vations à l'issue d’une VAD, les conduites à tenir, les courriers médicaux, etc.

Le fonctionnement de l’équipe

L'équipe mobile MND respectera les modalités de fonctionnement prévues par la régle-

mentation des SAD mixtes.

Points d'attention :

L'équipe mobile ne réalise pas de soins infirmiers techniques. Dès lors, il n’en

assume pas la charge financière si La personne accompagnée bénéficie, par ail-

leurs, de soins infirmiers effectués par une IDE au domicile.

L'intervention de l’équipe mobile est proposée indépendamment de soins

classiques de SAD mixte (soins de nursing et soins infirmiers coordonnés).

L’équipe mobile n’a pas pour mission de se substituer au médecin traitant ou au

médecin spécialiste en neurologie.

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6. DESCRIPTIF DU PROTOCOLE D’INTERVENTION

a) Les objectifs du protocole

Le protocole d'intervention à domicile vise à prévenir et limiter les conséquences fonc-

tionnelles de la maladie de Parkinson ou de la sclérose en plaques (ou des maladies ap-

parentées), en complément le cas échéant des traitements de kinésithérapie et/ou

d’orthophonie.

A cette fin, l’équipe mobile MND (en complément le plus souvent de la kinésithérapie)

vise les objectifs opérationnels suivants :

- permettre l’évaluation multidisciplinaire de la personne (avec l’IDE, et l’ergothérapeute

ou autre professionnel) : à cette évaluation, sera associée une évaluation de la charge de

l’aidant ;

- optimiser les capacités fonctionnelles du patient dans toutes les activités de la vie

quotidienne ;

- repérer les troubles cognitifs et Les troubles psychologiques ;

- apporter des conseils nutritionnels adaptés ;

- former les proches, tant les aidants familiaux que les intervenants et aidants profession-

nels du domicile, lors des interventions ;

- être en capacité d'orienter vers le dispositif Le plus adapté le cas échéant et, pour les

patients chuteurs, d'orienter vers une évaluation multifactorielle en utilisant notamment

les ressources locales.

b) La mise en œuvre du protocole d’intervention

1) Les modes de saisine de l’équipe spécialisée :

La saisine de l’équipe mobile MND se fait sur prescription médicale du médecin traitant

ou du spécialiste qui suit la personne (neurologue, gériatre, MPR).

La prescription médicale peut être ainsi rédigée : « Réalisation de séances de réadaptation à do-

micile par une équipe pluridisciplinaire pour maladie de Parkinson ou SEP ou maladie apparentée

».

La prestation peut par ailleurs être suggérée par les différents acteurs du territoire, no-

tamment les dispositifs d'appui à la coordination. La prise en charge sera confirmée par

l’équipe lors de l’évaluation initiale.

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2) Le rythme des séances :

Contrairement à la prise en charge classique en SAD mixte, les interventions seront

limitées dans le temps.

Le programme de prévention/réadaptation est construit avec la personne pour une durée

maximale de quelques semaines (évaluations, rééducations, réadaptations, apprentis-

sages, prises en charge complémentaires), avec 18 séances maximum par an, à domicile,

à la fréquence de 1 à 2 séances par semaine adaptée aux besoins de la personne hors

évaluation initiale et réévaluation à distance.

Un patient pourra bénéficier de plusieurs programmes sur une même année dès lors que

le total des séances n’est pas dépassé.

18 séances pourront de nouveau être envisagées à compter de la date anniversaire de la

première prise en charge de l’année précédente.

3) La visite initiale d'évaluation de l’équipe mobile MND

L'équipe s’assure que le diagnostic de la pathologie a été posé au préalable par un

neurologue (les coordonnées du neurologue du patient seront inscrites dans le dossier

patient). Sinon le patient sera adressé en consultation spécialisée, pour préciser le dia-

gnostic et optimiser Les thérapeutiques.

La visite initiale au domicile est alors effectuée par le binôme infirmière coordinatrice

(IDEC) et/ou avec tout autre professionnel choisi par l’'IDEC. Au cours de cette visite, l’in-

tervention de l’équipe spécialisée sera confirmée par la passation des échelles

ADL/IADL, montrant une perte d'autonomie d’aggravation récente et l’objectivation d’un

potentiel de progrès fonctionnel.

L’IDEC présente au patient et à son entourage le service et son fonctionnement, Les mo-

dalités d'admission, l'articulation du service avec les différents intervenants, les condi-

tions financières de prise en charge.

Lors de cette visite initiale ou suite à un délai de réflexion de la personne, l’IDEC recueille

son accord pour la mise en œuvre du protocole d'intervention. Cet accord est formalisé

par un document d'engagement personnalisé du patient.

Le contact avec le kinésithérapeute, voire l’orthophoniste, du patient est nécessaire le

cas échéant pour présentation du service et concertation.

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4) Le plan d'intervention de prévention et de réadaptation

Suite à la visite d'évaluation initiale, l’ergothérapeute et/ou psychomotricien, en lien avec

l'IDEC et les autres professionnels de l’équipe mobile si besoin, réalise Le bilaninitial du

patient, à partir duquel le plan d’action sera élaboré.

Pour l’analyse élargie des facteurs de risque et des besoins spécifiques de la personne,

l’'ergothérapeute avec l’IDEC pourront faire appel au psychomotricien, au psychologue ou

neuro-psychologue ou diététicien chaque fois que nécessaire.

Si Le bilan initial constate la nécessité d’une prise en charge concomitante de kinésithé-

rapie ou d’orthophonie non réalisée jusqu'alors, elle pourra être proposée au médecin

traitant par l'IDEC pour prescription. Le contact avec le kinésithérapeute du patient est

alors nécessaire pour présentation et concertation.

De même, chaque fois que nécessaire, l’équipe pourra proposer au médecin traitant,

avant mise en œuvre, une réorientation (en kinésithérapie ou orthophonie ou autre prise

en charge) ou un recours à une expertise MPR ou neurologue ou gériatre que ce soit en

consultation ou en hôpital de jour. En effet, même si l’équipe est saisie par une prescrip-

tion médicale, il peut s’avérer plus adapté de proposer une réorientation du patient.

La visite initiale au domicile permet la rédaction du bilaninitial, déterminant la nature des

besoins du patient, et dont Le résultat sera transmis au prescripteur (et au médecin trai-

tant s’il n’est pas le prescripteur) avec la confirmation de la prise en charge et proposition

du plan d’actions de prévention et de réadaptation.

Les modalités d'intervention sont déterminées en fonction des objectifs négociés. Ces

modalités seront précisées en lien avec le kinésithérapeute et les autres intervenants li-

béraux.

Dès lors, Le plan d’actions de prévention et de réadaptation sera proposé par l’équipe

mobile MND du SAD mixte et réparti sur un nombre de 18 séances au maximum.

Le nombre total de séances est paramétré en fonction des besoins du patient et se-

lon des priorités négociées avec ce dernier.

5) La sortie du protocole et La visite de réévaluation

Une visite de l'infirmière coordinatrice est effectuée au cours du programme pour faire le

point et prévoir les liens, voire préparer les relais possibles post-protocole spécialisé,

avec les partenaires selon les besoins du patient (professionnels de santé libéraux ou

non, professionnels médico-sociaux et sociaux).

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" Fin deprogramme :

La sortie du protocole doit être anticipée en amont afin de préparer la mise en place des

relais nécessaires au maintien à domicile.

La dernière séance est consacrée à la « sortie » du patient. A cette occasion, l’équipe re-

met au patient et à son aidant, des conseils et recommandations sous forme de docu-

ments écrits, brochures et supports éducatifs.

ILest suggéré au patient et à son aidant, de remplir Le questionnaire de satisfaction, déli-

vré avec le livret d'accueil en début de prise en charge.

ILest aussi mentionné dans ce document de sortie que le service reste à disposition des

acteurs pour réévaluation en cas de nouvel évènement intercurrent.

A l'issue du programme de soins, le patient est informé qu’une fiche synthétique standar-

disée, personnalisée, des mesures proposées et effectuées sera établie et sera adressée

à tous les intervenants partenaires, et en particulier médecin traitant, neurologue, MPR,

orthophoniste et kinésithérapeute. Elle devra être définie dans le projet.

" Réévaluation à 3mois après la fin du programme :

Trois mois après la fin du programme, l'infirmière coordinatrice et/ou tout autre membre

de l’équipe choisi par l’IDEC rend(ent) visite au patient pour constatation de l’évolution

de la situation de la personne. Cette réévaluation fait l’objet d’une synthèse transmise au

patient et à son médecin traitant et peut permettre de proposer des ajustements théra-

peutiques.

Cette réévaluation à trois mois, après la sortie du l’équipe mobile MND, pourrait intervenir

dans les parcours, en coordination avec d’autres relais (DAC, CTA de PAERPA...). Les mo-

dalités de prise en compte des personnes pendant les trois mois où elles sont sorties de

la file active se feront dans le cadre d’un indicateur spécifique « file active de veille » qui

permettra de les recenser.

7. EVALUATION DU DISPOSITIF

L’expérimentation prévue sur une durée de 3 ans, sera évaluée annuellement par l’ana-

lyse d’un rapport d’activité à transmettre à l'Agence de Santé avant fin février N+1, sous

la forme suivante :

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REPUBLIQUE

FRANÇAISE

Liberté

Egalité

Fraternité

1) Personnes suivies au cours de l’année N :

AT © » Agence de Santé Guadeloupe

Saint-Martin

Saint-Barthélemy

Patients

Personnes ayant fait l’objet

d’une visite d’évaluation (entrées dans un protocole)

Personnes suivies

Hommes | Femmes TOTAL Hommes Femmes | TOTAL

| Diagnostic Parkinson ou

assimilé

-De18à39ans,

- De 40 à 59 ans,

- De 60 à 74 ans

- De 75 à 79 ans

- De 80 ans à plus

TOTAL

Diagnostic SEP ou assimi-

lée

- De 18 à 39 ans,

- De 40 à 59 ans,

- De 60 à 74 ans

- De 75 à 79 ans

- De 80 ans à plus

TOTAL

Diagnostic autre

-De18à 39 ans,

- De 40 à 59 ans,

- De 60 à 74 ans

- De 75 à 79 ans

- De 80 ans à plus

TOTAL

2) Pour les personnes ayant fait l’objet d’une visite d’évaluation :

Adresseurs Parkinson

ou assimilés

SEP

ou assimilé

Autres

diagnostics

Médecin généraliste

Neurologue

Gériatre

MPR

Autre

3) File active

File active (année civile)

File active « de veille »

Personnes sorties du dispositif et en attente

de la réévaluation à 3 mois (année civile).

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4) Lieu de vie / d’intervention des usagers suivis :

Seul à domicile

Domicile avec aidant(s)

Résidence autonomie

Résidence service senior

Autre

5) Zone d’intervention :

Zone d’intervention Communes / secteurs / sections

Rural

Urbaine

Mixte

6) Actions de prévention et de réadaptation et organisation :

- Nombre total de personnes adressées à l’équipe mobile

- Nombre de refus de prises en charge en précisant le motif et la personne ayant refusé

(patient, proche aidant, médecin traitant, équipe spécialisée, autre : préciser)

- Nombre de personnes prises en charge, leur ventilation par type de maladie neurodé-

générative, par commune, par GIR le cas échéant

- Nombre d’entrées et de sorties (sur l’année d’exercice de l’équipe mobile)

- Nombre d'évaluations du domicile

- Durée de prise en charge moyenne de prévention et de réadaptation (exprimée en se-

maines)

- Nombre d’interventions effectuées par semaine pour la réadaptation

- Nombre moyen de séances par patient pour la réadaptation

- Nombre moyen de séances par patient / an

- Nombre maximum de séances réalisées par patient

- Nombre minimum de séances réalisées par patient

- Nombre moyen de partenariats avec les autres intervenants (professionnels ou struc-

tures) / par patient (avec les kinésithérapeutes, neurologues...)

D’autres indicateurs sont proposés :

- _ Nombre et type de prescripteur des séances (principal, une seule réponse par pa-

tient) ;

- Orientation à la sortie;

- Taux de satisfaction global par type de public ;

- Nombre d’équivalent temps plein mobilisé pour la réalisation des missions ;

- Procédures et outils partagés mis en place (fiche de demande d’évaluation, cour-

rier type) ;

- Nombre de réponses sans visites (conseils téléphoniques, soutien, réorientation)

- __ Nombre de réunions de synthèse réalisées ;

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Liberté Saint-Martin

Égalité Saint-Barthélemy Fraternité

- Nombre de contacts avec chacun des partenaires clés (DAC, CRT, CPTS, MSP,

CDS, PFR, EMGT, associations, services de neurologie, consultations mémoire

etc...)

Concernant les indicateurs de qualité :

- Suivi des préconisations proposées par l’équipe mobile ;

- Délai moyen de réponse ;

- Satisfaction des partenaires et des usagers ;

Cette liste non exhaustive pourra évoluer dans le temps.

8. MODALITES DE FINANCEMENT

Le support de financement est prévu dans le cadre du plan rattrapage Outre-Mer et sera

délégué au travers de la dotation régionale limitative. L’enveloppe régionale permettra le

déploiement d’une équipe mobile Maladies Neuro dégénératives à hauteur de 200 000 €

par année, accordée sur la durée de l’expérimentation (3 ans).

Ce financement doit permettre le développement des missions de l’équipe mobile, le re-

crutement du personnel, les déplacements et la prise en charge de 60 usagers minimum

par an. ILne se substitue à aucun autre financement déjà perçu par le service porteur.

A cette dotation, s’ajoute un temps de psychologue la 1° année de fonctionnement, à

hauteur de 36 000 €.

Le candidat transmettra un budget prévisionnel de fonctionnement annuel, pour la durée

de l’expérimentation.

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