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Document publié le Vendredi 16 août 2019 par la commune de Lilas.
Lien du pdf (unknown - fiche sanitaire 2019 2020 maternelle)
Thèmes du document : Santé, Assurance, Éducation,
FICHE SANITAIRE – ANNEE SCOLAIRE 2019-2020
INSCRIPTION AUX ACTIVITES PERI ET EXTRA SCOLAIRES
MATERNELLE
ENFANT
Nom : ____________________ Prénom : _________________ Garçon Fille
Date de Naissance : _____ /_____ / _____
École fréquentée en 2019-2020 : __________________________ Niveau : _________
RESPONSABLE LEGAL 1 RESPONSABLE LEGAL 2
Nom et prénom : __________________________
Adresse domicile : _________________________
________________________________________
Nom et prénom : __________________________
Adresse domicile : _________________________
________________________________________
domicile domicile
professionnel professionnel
portable portable
Profession : _______________________________ Profession : _______________________________
Adresse employeur : ________________________
_________________________________________
Adresse employeur : ________________________
_________________________________________
AUTRES RENSEIGNEMENTS INDISPENSABLES
Adresse de l'assurance Responsabilité Civile (Individuelle accident) :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
N° de l'assurance : __________________________
Autorisez-vous que votre enfant soit photographié ou filmé lors de manifestations organisées dans le cadre de ses activités périscolaires à des fins de parution dans des publications municipales (site Internet, Infos Lilas, le P’tit Lilasien …) ? Oui Non
Les informations recueillies dans le présent dossier d’inscription périscolaire feront l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des inscriptions. Peuvent être destinataires des données dans la limite de leurs attributions respectives, le maire, les élus ayant reçu une délégation en ce sens et les agents municipaux en charge des affaires scolaires ou de services disposant de compétences déléguées en la matière de la commune de résidence de l’enfant et de la commune où est scolarisé l'enfant, les directeurs d'établissement scolaire pour ce qui concerne les élèves affectés dans leur établissement, l'inspecteur de l’éducation nationale (IEN) 1er degré chargé de circonscription, pour ce qui concerne les seuls élèves scolarisés dans la circonscription dont il a la charge ; le recteur d’académie ou le directeur académique des services de l’éducation nationale (DASEN) agissant sur délégation du recteur , le président du conseil départemental ou les agents disposant de compétences déléguées en la matière, dans le seul cadre de sa mission d’organisation des consultations et des actions de prévention médico-sociale en faveur des enfants de moins de six ans ainsi que l'établissement d'un bilan de santé pour les enfants âgés de trois à quatre ans, notamment en école maternelle.
Photo
d’identité
à coller ETAT MEDICAL ET VACCINATIONS
Date du dernier vaccin Diphtérie-Tétanos-Coqueluche-Polio : _______________________________
Date du dernier test BCG (tuberculose) : _______________________________________________
Date 1ère injection Rougeole-Oreillons-Rubéole : _____________ 2ème injection : ______________
n médicales
L'enfant doit-il prendre des médicaments durant le temps Oui Non scolaire ou périscolaire ?
L'enfant est-il allergique à certains aliments ? Oui Non
Un Projet d'Accueil Individualisé (PAI) est OBLIGATOIRE en cas de maladie chronique, de handicap, de prise de médicaments, d'allergies alimentaires, pour tous les temps d’accueil de
l’enfant (scolaire et/ou périscolaire).
Les familles doivent, à cet effet, contacter impérativement le médecin scolaire basé à l’école Waldeck Rousseau – Tél : 01 43 62 10 53, dès la rentrée scolaire (affectation en cours de confirmation).
En l'absence de PAI aucune mesure spécifique ne pourra être prise.
Régime de substitution uniquement en cas de viande sur le plat principal :
Aucun
Plat végétarien de substitution
Ce choix sera appliqué pour toute l’année scolaire. Il est rappelé qu’un plat de substitution est proposé sur le plat principal uniquement.
En cas d'accident, je, soussigné(e), ______________________________________________
autorise les secours à intervenir auprès de mon enfant _____________________________
et à le transporter vers l'hôpital le plus proche.
L'enfant est-il allergique à des médicaments ? Oui Non
Si oui, merci de préciser lesquels : _______________________________________________
Fait aux Lilas, le : _____________________ Signature :
PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L'ENFANT OU A CONTACTER
Nom et Prénom : ________________________ N°
Nom et Prénom : ________________________ N°
Nom et Prénom : ________________________ N°
Nom et Prénom : ________________________ N°
Une pièce d’identité peut-être demandée à toute personne venant chercher l’enfant.
MERCI DE NE COCHER
QU’UNE SEULE CASE Une autorisation écrite (papier, mail, sms a minima) sera exigée pour toute personne ne figurant pas sur la liste ci-dessus.
En l’absence d’une telle autorisation, l’enfant ne sera pas restitué.
DEMANDE D'INSCRIPTION DE L'ENFANT AUX ACTIVITES PROPOSEES DURANT L'ANNEE
Temps périscolaires Ecoles
PAUSE MERIDIENNE LUNDI - MARDI – JEUDI - VENDREDI (11H40 A 13H40)
ACCUEIL DU MIDI
ACTIVITES DU MATIN (DE 7H30 A 8H40)
LUNDI – MARDI –JEUDI - VENDREDI
ACCUEIL PERISCOLAIRE
ACTIVITES DU SOIR LUNDI – MARDI –JEUDI - VENDREDI
ACCUEIL PERISCOLAIRE de 16h40 à 18h45
Temps extra scolaires
CENTRE DE LOISIRS « MERCREDI »
Matin avec repas de 8h à 13h30
Après-midi sans repas de 13h30 à 18h45
Toute la journée de 8h à 18h45
Cette inscription annuelle est indicative. Vous avez la possibilité de la modifier en cours d’année, en prévenant le service Périscolaire.
Seule la présence effective de l’enfant déclenche la facturation.
CENTRE DE LOISIRS « VACANCES » (A LA JOURNEE UNIQUEMENT)
PETITES VACANCES SCOLAIRES
VACANCES D'ETE (Juillet / Août 2020)
Le mercredi et pendant les vacances scolaires, la municipalité met à la disposition des familles un ramassage par autocar pour se rendre au centre de loisirs. Celui-ci est réservé en priorité aux enfants de maternelle.
Nous attirons votre attention sur l’importance du respect des activités organisées par la ville. Ces horaires sont impératifs.
Le matin, les portes du centre de loisirs ferment impérativement à 9h15. Le soir, l’accueil prend fin à 18H45 au plus tard, départ possible à partir de 16h45
MERCI DE NE COCHER
QU’UNE SEULE CASE Aucun enfant n’est accepté, ni ne peut quitter un accueil périscolaire, ou extra-scolaire, en dehors des horaires d’ouverture et de fermeture prévus dans les structures.
Je soussigné(e) Mme – M. _________________________________________
atteste avoir pris connaissance du REGLEMENT INTERIEUR DES ACTIVITES PERI ET EXTRA SCOLAIRES et m’engage à communiquer toutes modifications de renseignements concernant mon enfant qui pourraient intervenir au cours de l’année scolaire.
Lu et approuvé Signature des parents
Ce dossier est à déposer (ou adresser par courrier) au Centre de loisirs – 10 avenue du Président Schuman – 93260 Les Lilas
au plus tard le Vendredi 16 août 2019 de 9h à 17h.