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'DWH GHPDQGH

0$7

,'; ; 6

3$*(

Demande d'allocation journalière

de présence parentale

Merci de compléter également

un formulaire de déclaration de situation.

$UW / j / GX FRGH GH OD 6pFXULWp VRFLDOH

Ce qu'il faut savoir

9RXV DYH] XQ HQIDQW JUDYHPHQW PDODGH DFFLGHQWp RX KDQGLFDSp HW YRXV VRXKDLWH] DUUrWHU GH WUDYDLOOHU SRQFWXHOOHPHQW SRXU YRXV HQ RFFXSHU 9RXV SRXYH] GHPDQGHU O DOORFDWLRQ MRXUQDOLqUH GH SUpVHQFH SDUHQWDOH $MSS 9RXV GHYH] rWUH VDODULp H QRQ VDODULp H VWDJLDLUH GH OD IRUPDWLRQ SURIHVVLRQQHOOH UpPXQpUpH RX DX FK{PDJH LQGHPQLVp 6L YRXV rWHV VDODULp H YRV SpULRGHV G DEVHQFH GRLYHQW V LQVFULUH GDQV OH FDGUH G XQ FRQJp GH SUpVHQFH SDUHQWDOH GHPDQGp j YRWUH HPSOR\HXU

9RXV QH SRXYH] SDV FXPXOHU O DOORFDWLRQ MRXUQDOLqUH GH SUpVHQFH SDUHQWDOH HW YRV LQGHPQLWp V GH FK{PDJH 6L YRXV rWHV GDQV FHWWH VLWXDWLRQ YRXV GHYH] VLJQDOHU FKDTXH PRLV OH QRPEUH GH MRXUV SULV j O RUJDQLVPH TXL YRXV YHUVH FHV LQGHPQLWpV &HOOHVFL VHURQW UHFDOFXOpHV

6L YRXV YLYH] HQ FRXSOH YRXV SRXYH] HQ EpQpILFLHU WRXV OHV GHX[ GDQV OD OLPLWH GH DOORFDWLRQV MRXUQDOLqUHV SDU PRLV HW SDU HQIDQW PDODGH

'DQV FH FDV YRXV GHYH] UHPSOLU FKDFXQ XQH GHPDQGH

6L YRXV EpQpILFLH] G XQH SHQVLRQ G LQYDOLGLWp G XQ DYDQWDJH GH YLHLOOHVVH RX VL YRXV rWHV DX FK{PDJH QRQ LQGHPQLVp YRXV QH SRXYH] SDV UHFHYRLU FHWWH DOORFDWLRQ ,O HVW GRQF LQXWLOH GH IDLUH XQH GHPDQGH 9RXV SRXYH] SHUFHYRLU VRXV FHUWDLQHV FRQGLWLRQV XQ FRPSOpPHQW SRXU OHV IUDLV RFFDVLRQQpV SDU O pWDW GH VDQWp GH YRWUH HQIDQW

Votre identité

1RP GH IDPLOOH 3UpQRPV (dans l'ordre de l'état civil) (de naissance)

1RP G XVDJH (facultatif et s'il y a lieu)

'DWH GH QDLVVDQFH

1XPpUR G DOORFDWDLUH si vous en possédez un)

1XPpUR GH 6pFXULWp VRFLDOH

Indiquez qui, dans votre couple (allocataire, conjoint, concubin ou pacsé), demande à bénéficier de l'allocation journalière de présence parentale.

1RP GH IDPLOOH 3UpQRPV (dans l'ordre de l'état civil) (de naissance)

1RP G XVDJH (facultatif et s'il y a lieu)

'DWH GH QDLVVDQFH

1XPpUR GH 6pFXULWp VRFLDOH

Renseignements concernant le demandeur :

6DODULp H /HV SpULRGHV G DEVHQFH V LQVFULYHQW GDQV OH FDGUH G XQ FRQJp GH SUpVHQFH SDUHQWDOH TXL D FRPPHQFp

OH

1RP SUpQRP RX UDLVRQ VRFLDOH GH YRWUH HPSOR\HXU

$GUHVVH

&RGH SRVWDO &RPPXQH

1XPpUR GH WpOpSKRQH

7UDYDLOOHXU LQGpSHQGDQW RX HPSOR\HXU VWDJLDLUH GH OD IRUPDWLRQ SURIHVVLRQQHOOH UpPXQpUpH

3UpFLVH] OD GDWH GX HU MRXU G DUUrW GH O DFWLYLWp SRXU V RFFXSHU GH O HQIDQW

&K{PDJH LQGHPQLVp

1RP GH O RUJDQLVPH TXL YHUVH OHV LQGHPQLWpV

$GUHVVH

&RGH SRVWDO &RPPXQH

1XPpUR 3{OH HPSORL 6 G

$XWUH VLWXDWLRQ SUpFLVH] ODTXHOOH Emplacement réservé à la Caf

'DWH GHPDQGH

0$7

,'; ; 6

3$*(

2 Demande d'allocation journalière de présence parentale

Renseignements concernant l'enfant pour lequel vous demandez l'allocation Vous devez faire une demande pour chaque enfant.

1RP 3UpQRPV (dans l'ordre de l'état civil)

'DWH GH QDLVVDQFH

Personne qui prend en charge l'enfant pour l'assurance maladie

1RP 3UpQRPV

1XPpUR GH 6pFXULWp VRFLDO

Organisme qui rembourse les frais de maladie de l'enfant :

1RP

$GUHVVH

&RGH SRVWDO &RPPXQH

Engagement et signature

-H FHUWLILH O H[DFWLWXGH GH FHWWH GpFODUDWLRQ HW GHV GRFXPHQWV MRLQWV

)DLW j /H :

Si le signataire est un représentant de l'allocataire,

précisez ci-dessous ses nom, prénom, qualité et adresse : 6LJQDWXUH GH O DOORFDWDLUH RX GH VRQ UHSUpVHQWDQW

3RXU O¶pWXGH HW OD JHVWLRQ GH YRV GURLWV YRV GRQQpHV SHUVRQQHOOHV VRQW WUDLWpHV VRLW SDU OD &DLVVH 1DWLRQDOH GHV $OORFDWLRQV )DPLOLDOHV DYHQXH GH OD 6LEHOOH 3DULV &HGH[ VRLW SDU OD &DLVVH &HQWUDOH GH 0XWXDOLWp 6RFLDOH $JULFROH UXH GH 3DULV %RELJQ\ FKDFXQH D\DQW GpVLJQp XQ 'pOpJXp j OD 3URWHFWLRQ GHV 'RQQpHV $X WLWUH GX 5qJOHPHQW *pQpUDO HXURSpHQ VXU OD 3URWHFWLRQ GHV 'RQQpHV 5*3' HW GH /RL ,QIRUPDWLTXH HW /LEHUWpV /,/ PRGLILpH YRXV GLVSRVH] G¶XQ GURLW G¶DFFqV HW GH VXLWH DX[ LQIRUPDWLRQV TXL YRXV FRQFHUQHQW TXH YRXV SRXYH] H[HUFHU HQ YRXV DGUHVVDQW DX GLUHFWHXU GH YRWUH FDLVVH &DI06$ GH UDWWDFKHPHQW SDU FRXUULHU SRVWDO VLJQp DFFRPSDJQp G¶XQH SLqFH G¶LGHQWLWp VLJQpH 6L OD UpSRQVH DSSRUWpH QH YRXV SDUDvW SDV VDWLVIDLVDQWH YRXV SRXYH] LQWURGXLUH XQH UpFODPDWLRQ DXSUqV GH OD &1,/ &HUWDLQHV GH YRV LQIRUPDWLRQV SHXYHQW rWUH WUDQVPLVHV j QRV SDUWHQDLUHV GDQV OH FDGUH GH QRV PLVVLRQV 9RV LQIRUPDWLRQV VRQW FRQVHUYpHV DX PD[LPXP SHQGDQW DQV DSUqV OD ILQ GH YRWUH UHODWLRQ DYHF OD EUDQFKH )DPLOOH RX MXVTX¶j O¶LQWHUYHQWLRQ G¶XQH GpFLVLRQ GpILQLWLYH HQ FDV GH FRQWHQWLHX[ RX HQFRUH DX WLWUH GHV REOLJDWLRQV TXL SqVHQW VXU OH GLUHFWHXU FRPSWDEOH HW ILQDQFLHU GH OD &QDI&&06$ 7RXWH GpFLVLRQ DGPLQLVWUDWLYH LQGLYLGXHOOH DXWRPDWLVpH RX SURILODJH HVW HIIHFWXpH GDQV OH UHVSHFW GH O¶DUWLFOH / HW GX FKDSLWUH HU GX WLWUH HU GX OLYUH ,9 GX FRGH GHV UHODWLRQV HQWUH OH SXEOLF HW O¶DGPLQLVWUDWLRQ 8OWpULHXUHPHQW YRV GRQQpHV SRXUURQW rWUH XWLOLVpHV j GHV ILQV G¶pYDOXDWLRQ GH SROLWLTXHV SXEOLTXHV GH OXWWH FRQWUH OH QRQUHFRXUV DX GURLW GH VWDWLVWLTXHV UHFKHUFKHV HW pWXGHV

Attestation à faire compléter par votre médecin

Vous pouvez également joindre une attestation identique établie par le médecin sur papier libre

3pULRGH SUpYLVLEOH GHV VRLQV FRQWUDLJQDQWV HW GH OD SUpVHQFH SDUHQWDOH j FRPSWHU GH SRXU PRLV

6L OH GHPDQGHXU D GpMj EpQpILFLp GH O $MSS SRXU OH PrPH HQIDQW LQGLTXHU

V LO V DJLW G XQH QRXYHOOH SDWKRORJLH

V LO V DJLW G XQH UHFKXWH RX G XQH UpFLGLYH RX VL OD JUDYLWp GH OD SDWKRORJLH GH O HQIDQW QpFHVVLWH WRXMRXUV XQH SUpVHQFH FRQWLQXH RX

GHV VRLQV FRQWUDLJQDQWV

V LO V DJLW G XQ UHQRXYHOOHPHQW H[FHSWLRQQHO QpFHVVLWDQW XQ DFFRUG H[SOLFLWH GX VHUYLFH GX FRQWU{OH PpGLFDO YRLU SUpFLVLRQV SDJH

1RP SUpQRP GX PpGHFLQ

)DLW j /H

6LJQDWXUH HW FDFKHW GX PpGHFLQ

è Pièces à joindre à votre demande

9RXV GHYH] REOLJDWRLUHPHQW MRLQGUH j YRWUH GHPDQGH sous enveloppe fermée, OH FHUWLILFDW PpGLFDO GpWDLOOp HQ SDJHV HW

FRPSOpWp SDU YRWUH PpGHFLQ

Pour que votre dossier soit traité rapidement :

UpSRQGH] j WRXWHV OHV TXHVWLRQV TXL YRXV FRQFHUQHQW

Q RXEOLH] SDV GH FRPSOpWHU XQH GpFODUDWLRQ GH VLWXDWLRQEmplacement réservé à la Caf

'DWH GHPDQGH

0$7

,'; ; 6

3$*(

3 Demande d'allocation journalière de présence parentale

Certificat médical

nécessaire pour obtenir l'allocation journalière de présence parentale

Certificat (2 pages) à remettre à votre Caf/MSA sous enveloppe fermée

è Partie à compléter par l'assuré(e)

L'état civil de l 'assuré(e)

1RP GH IDPLOOH 3UpQRPV (dans l'ordre de l'état civil) (de naissance)

1RP G XVDJH (facultatif et s'il y a lieu)

1XPpUR GH 6pFXULWp VRFLDOH

1RP RX QXPpUR GX FHQWUH GH SDLHPHQW RX GH OD VHFWLRQ PXWXDOLVWH YHUVDQW OHV SUHVWDWLRQV PDODGLH SRXU O HQIDQW

5HFHYH]YRXV GHV SUHVWDWLRQV IDPLOLDOHV " RXL QRQ

6L RXL QRP HW DGUHVVH GH O RUJDQLVPH TXL YRXV OHV YHUVH

&RGH SRVWDO &RPPXQH

6RXV TXHO QRP "

1XPpUR G DOORFDWDLUH &DI RX 06$

è Partie à compléter par le médecin

3UHPLqUH GHPDQGH 5HQRXYHOOHPHQW 5HQRXYHOOHPHQW H[FHSWLRQQHO

L'état civil de l'enfant

1RP HW SUpQRP

1p H OH

6RQ QXPpUR GH 6pFXULWp VRFLDOH VL GLIIpUHQW GH O DVVXUp

Diagnostic de la maladie, de l'accident ou du handicap à l'origine de la demande

'DWH GX GLDJQRVWLF

&ULWqUHV GH JUDYLWp HW QDWXUH GX WUDLWHPHQW

/RUVTXH OH EpQpILFLDLUH D GpMj SHUoX OH QRPEUH PD[LPDO G DMSS MRXUV DYDQW OD SpULRGH LQLWLDOH GH DQV XQ UHQRXYHOOHPHQW H[FHSWLRQQHO SHXW rWUH DFFRUGp ORUVTXH OH QRXYHDX FHUWLILFDW PpGLFDO pWDEOL SDU OH PpGHFLQ TXL VXLW O HQIDQW DWWHVWH OH FDUDFWqUH LQGLVSHQVDEOH DX UHJDUG GX WUDLWHPHQW GH OD SDWKRORJLH RX GX EHVRLQ G DFFRPSDJQHPHQW GH O HQIDQW GH OD SRXUVXLWH GHV VRLQV FRQWUDLJQDQWV HW G XQH SUpVHQFH VRXWHQXH HVW FRQILUPp SDU XQ DFFRUG H[SOLFLWH GX VHUYLFH GX FRQWU{OH PpGLFDO DUWLFOH / GX FRGH GH OD VpFXULWp VRFLDOHEmplacement réservé à la Caf

'DWH GHPDQGH

0$7

,'; ; 6

3$*(

4 Demande d'allocation journalière de présence parentale

Certificat médical

è Nature des soins, contraintes, tolérance

Nature de

la prestation contraignante

Fréquence, durée

et lieu des soins

Participation nécessaire

d'un des parents

7UDLWHPHQW PpGLFDO

7UDLWHPHQW FKLUXUJLFDO

5ppGXFDWLRQ IRQFWLRQQHOOH

$GDSWDWLRQ G XQ DSSDUHLOODJH

$XWUH

è Coordonnées du médecin

1RP GX PpGHFLQ

1RP GH O pWDEOLVVHPHQW OH FDV pFKpDQW

$GUHVVH

&RGH SRVWDO &RPPXQH

1XPpUR GH WpOpSKRQH (facultatif) GRPLFLOH

6SpFLDOLWp

'DWH 6LJQDWXUH HW FDFKHW