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(article 60 du code civil)

Prénom(s) actuel(s) : ………………………………………………………………………..

NOM : …………………………………………………….…………………..

né(e) le : …………………………………………………………….…………..

à (ville, pays) : …………………………………………………………………….…..

de nationalité : ………………………………………………………………………...

adresse : …………………………………………………………….…………..

confirme la demande de changement de prénom(s) faite par mes parents ou par la/les personne(s) qui me représente(nt).

Je consens à ce que mon (mes) prénom(s) soi(en)t désormais, et dans cet ordre :

1er prénom : …………………………………………..………………………………………………..

2ème prénom : ………………………………………………..…………………………………….…(1)

3ème prénom : …………………………………………………….……………………………………

4ème prénom : ………………………………………………………….………………………………

5ème prénom : ……………………………………………………………….…………………………

[…]

Fait à …………………………………, le ……………………….………..

Signature du mineur de plus de treize ans (2)

(1) Ne remplir cette rubrique et les rubriques suivantes qu’en cas de choix d’autres prénoms. Les dispositions en vigueur

ne limitent pas le nombre de prénoms. Toutefois, il paraît opportun d’en limiter le nombre. (2) Joignez la photocopie d’une pièce d’identité (carte d’identité, passeport,…), en cours de validité, comportant la signature de l’enfant.