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Mois de novembre 2025

 Pour les enfants de 8 à 14 ans de la commune de TERCÉ uniquement (places limitées).

 Encadrante : Sabrina DAIRÉ.

 Lieu d’accueil : Salle des jeunes - AJT (derrière la Mairie).

 Horaires : De 14h à 17h00.

 Activités proposées : Activités manuelles et jeux de société.

Merci de cocher les mercredis choisis :

 05 novembre

 12 novembre

 19 novembre

 26 novembre

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A remettre à la mairie de Tercé AVANT LE 31 OCTOBRE 2025

Nom de l’enfant : .........................................................................................................................

Prénom :.................................................................. Age : ...........................................................

Adresse : ......................................................................................................................................

Mail : …………………………………………….Téléphone :……………………………...

AUTORISATION PARENTALE

Année scolaire 2025/2026

Je soussigné(e)_______________________________________________________ (Père, mère, responsable légal)

Adresse : ____________________________________________________________

N° tél. portable : ______________________________________________________

Mail : ______________________________________________________________

Autorise mon enfant ___________________________________________________

Date de naissance : ____________________________________________________

- À participer aux animations des mercredis après-midi.

- Atteste que l'enfant est couvert par une assurance.

- Certifie que l'enfant ne fait pas l'objet d'aucune contre-indication médicale relative à la pratique de l'activité.

- Autorise en cas d'accident, le responsable de l'activité à prendre toutes les mesures utiles dans de telles circonstances.

Nom et numéro de téléphone du médecin : _________________________________ ____________________________________________________________________

Fait à Tercé, le

- Autorisation du droit à l'image :  Oui  Non

Signature :