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Déposé le :............................

à ........... h................

Dossier complet le : ...........

(1) Subvention à hauteur de 50% du coût global du dispositif plafonnée à 50 €. Une seule demande de subvention par dispositif sera accordée par foyer, tous les 4 ans. Dans

la limite des crédits inscrits au budget municipal annuel.

Les informations personnelles sont collectées pour la seule finalité présentée dans ce formulaire, à savoir l’enregistrement et l’instruction des demandes d’accès à la « prime développement durable », et à destination uniquement de la direction du développement durable et direction des finances. Vos données sont conservées pour une durée de 4 ans. Pendant cette période, la ville de Marquette-lez-Lille met tout en œuvre pour assurer la confidentialité et la sécurité de vos données personnelles. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée et au règlement européen n°2016/679/UE du 27 avril 2016 applicable dès le 25 mai 2018, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, de limitation et de portabilité de vos données en cas de motifs légitimes. Vous disposez également du droit à déposer une réclamation ou une plainte auprès de la CNIL, autorité de contrôle compétente dans le domaine de la protection des données à caractère personnel ou de contacter le délégué à la protection des données mutualisé de la ville de Marquette-lez-Lille à dpd-mutualises@lillemetropole.fr

Fait à Marquette-lez-Lille, le .......... /.......... /..........

Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)

PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT :

Justificatif de domicile de moins de 3 mois

Un relevé d’identité bancaire (RIB)

Copie du livret de famille (uniquement pour l’achat d’un porte bébé ou siége enfant ou remorque enfant) La facture nominative acquitée, datée et signée, fournie par le professionnel, faisant apparaître le fournisseur et la désignation du matériel

- kit d’éclairage (lumière blanche à l’avant, lumière rouge à l’arrière) ;

- casque ;

- panier, top case, sacoche ou porte bagage ;

- porte bébé ou siège enfant ;

- remorque pour transport d’enfants.

Attention, seuls les équipements neufs sont éligibles.

LISTE DES ÉQUIPEMENTS ÉLIGIBLES :

DÉVELOPPEMENT DURABLE

Demande de subvention pour l’achat

de mes équipements vélo

VOS INFORMATIONS :

NOM : ................................................................................................................................................................................ Prénom : ...................................................................................................................

Adresse : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Téléphone : ..................................................................................................... Courriel : .............................................................................................................................................................................

MONTANT SOLLICITÉ(1) : €

DOSSIER À RETOURNER PAR VOIE POSTALE :

Monsieur le maire

Hôtel de Ville

11 place du Général de Gaulle

BP 20033

59783 Marquette-lez-Lille CEDEX

ou PAR MAIL :

developpementdurable@marquettelezlille.fr

ou DÉPÔT À L’ACCUEIL DE LA MAIRIE