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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Poliénas.
Lien du pdf (unknown - cms 493 Fiche sanitaire individuelle SMVIC 2025 26 interactif)
Thèmes du document : Santé, Famille, Éducation,
CAF MSA
N°CAF/MSA
QF
Enfant bénéficiaire de l’AEEH : OUI NON
Si oui N° AEEH :
J’autorise le personnel administratif à consulter
« CAF Compte partenaire » : OUI NON
Assurance (compagnie et contrat à noter) :
____________________________
____________________________
FICHE INDIVIDUELLE 2025-2026
VOTRE ENFANT
NOM, Prénom…..………………………….....
Adresse : ………………………………….….
……………………………………………….
Né (e) le :
Classe scolaire 2025-2026 : ………….….
NOM, Prénom : _______________
Lien de parenté :_______________
Adresse : ___________________
________________________
________________________
Téléphones : _________________
________________________
Mail : ____________________
________________________
Fille
Garçon
Je soussigné (e)……………………..……………………………………responsable légal (e) de l’enfant, déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’année en cours des ac- cueils collectifs de mineurs de Saint Marcellin Vercors Isère et m’engage à le respecter. Règlement intérieur consultables sur le site internet de SMVIC et disponible sur les lieux d’accueils.
Date : Signature du représentant légal :
RESPONSABLES LEGAUX
NOM, Prénom : _______________
Lien de parenté :_______________
Adresse : ___________________
________________________
________________________
Téléphones : _________________
________________________
Mail : ____________________
________________________
Accueils collectifs de mineurs souhaités (ouverture des droits sur le logiciel) Mercredis
ALSH 3-6 ans à Vinay
ALSH 6-12 ans à Vinay
ALSH 3-12 ans à Saint Quentin Sur Isère
ALSH 3-12ans à Saint Romans
Vacances
ALSH 3-6 ans à Vinay
ALSH 6-12 ans à Vinay
ALSH 3-12 ans à Saint Quentin Sur Isère
ALSH 3-12ans à Saint Romans
ALSH 3-12 ans à Cognin les Gorges (été )
ALSH 3-12 ans à Pont en Royans (juillet) Adolescents (à partir du collège)
Accueil Adolescents à Vinay
Accueil Adolescents à Pont en Royans Séjours de vacances ENFANT
NOM :………………………………………………………………………… PRÉNOM :……………………………………………………………………... DATE DE NAISSANCE:………………………………….. NOM DU MÉDECIN TRAITANT …………………………………………Tel………………………………….. Autorisation de rentrer seul OUI NON
Autorisation de filmer ou photographier votre enfant : OUI NON
VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS DATES DU DERNIER
RAPPEL (Jour-mois-année)
VACCINS DATES DU DERNIER
RAPPEL (Jour-mois-année)
Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite,
Coqueluche (DTPC)
pneumocoque
Haemophilus B Méningocoque C
Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole
L'ENFANT A-T-IL UN PROJET D’ACCUEIL INDIVIDUALISÉ (P.A.I.) ? OUI NON
Je soussigné(e), .........................................................................................responsable légal de l'enfant , déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l’accueil collectif de mineurs à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale,...) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Date : Signature :
RESPONSABLE(S) DE L'ENFANT
NOM, PRÉNOM : ............................................................................... NOM, PRÉNOM : .................................................................. TÉLEPHONE : .................................................................................... TÉLEPHONE : .........................................................................
FICHE SANITAIRE DE LIAISON 2025/2026
Si OUI merci de fournir le document complet.
CAUSES MESURES À PRENDRE & SIGNES VISIBLES
L'ENFANT A-T-IL DES ALLERGIES (médicaments, alimentaires) ? OUI NON
DIFFICULTÉS DE SANTÉ (asthme, maladie, crises convulsives, trouble du comportement, opérations, etc.)
DIFFICULTÉS/
ANTÉCÉDENTS MESURES À PRENDRE & SIGNES VISIBLES
RECOMMANDATIONS UTILES (régime alimentaire, comportement et adaptation de l’accueil, port de lunettes, etc. ) Toutes informations à transmettre à l’équipe pour un meilleur accueil individualisé de votre enfant
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….………………………………………………………………………………………………………………
Nom Prénom Téléphone Prévenir en cas d’ur- gence (Oui / Non) Habilité-e à récupé- rer l’enfant (oui/
non)
Lien de parenté avec
l’enfant
AUTRES PERSONNES A CONTACTER (autres que le/les responsable(s) de l’enfant)