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unknown - dossier inscription periscolaire
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unknown - dossier d inscription avril 2025
unknown - dossier inscription 2024 2025
unknown - Dossier inscription
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Taradeau.
Lien du pdf (unknown - Dossier inscription)
Thèmes du document : Famille, Données personnelles, Santé,
ACCUEIL
DE
LOISIRS
DE
TARADEAU
ANNEE
2022
Fiche
individuelle
et confidentielle,
Od
el
de
renseignements
administratifs
au
pret
pe
7eèTEs
LES
AVERICEES
Renseignements
concernant
l'enfant
:
NOM
unes
PRENOM
rennes
Date
de
naissance
:...
Age
:......... ans
Sexe
:[]
M
[]
F
PHOTO
ECOIE
Linie
Classe
:..............,....,,
Responsables
légaux
de
l’enfant
{cocher
la ou
les
case{s)
lorsqu'il
s'agit
du
ou
des
responsable(s)
légal
(aux)
de
l'enfant
inscrit)
RESPONSABLE
1:
CIPERE
LÎMERE
CITUTEUR(RICE)
RESPONSABLE
2 :
CIPERE
CÎMERE
CITUTEUR(RICE)
NOM
Prénom:
AATESS
En
enrsrenrerrsnenss een
sense
nenenesneneneeesnsneneneneneenee
Code
Postal
:
Vibes
Profession
eee
Domicile
:
ie
ennneneseernnns
Travail
Lens
Portable
: inner
Adresse
email!
nrnneenressesse
Adresse
email
:
in
nennnnnennne
Renseignements
Administratifs
SITUTATION
PARENTALE
:
Mariés
CL]
Séparés
CL]
Divorcés
[]
Pacsés
[]
Union
Libre
CL]
Veuf(ve)
[]
Célibataire[]
Qui
a la garde
de
l'enfant:
UlLepère
Ullamère
LJAutre
inner
Qui
est
autorisé
à récupérer
l'enfant
:
[]Le
père
[lLa
mère
DJAUtrE
: issus
Si un
des
parents
n'est pas
autorisé
à récupérer
l'enfant,
il est
impératif
de joindre
une
pièce
justificative
légale.
Numéro
d'Allocataire
:
CAF
de
: nnnnnnnnsnsninss
Quotient
Familial
:
CI
REGIME
GENERAL
(Fonction
Publique,
Secteur
privé,
…)
1
MSA
©]
EDG-GDF-SNCF-RATP-Pêche
Maritime
Nombre
d'enfants
à charge
:
Revenu
imposable
du
ménage
:
€
Responsabilité
civile
Individuelle
accident
:
Complémentaire
santé
(mutuelle)
:
Compagnie Contrat
N°
Fiche
de
Renseignements
— Page
1/3 AUTORISATIONS
PARENTALES
+
IMAGE Le(s)
responsable(s)
légal{aux)
de
l'enfant
accepte{nt)
ARTICLE
1 :
PRISES
DE
VUES
:que
leur
enfant
mineur
soit
photographié
par
l’ODEL
au
cours
des
séjours
péri
et
extra
scolaires
pendant
les
diverses
activités
organisées
;que
les
prises
de
vue
le
concernant
soient
utilisées
en
vue
de
la
communication
interne
et
externe
de
l'ODEL,
en
particulier
sur
le
site
internet
et
sur
les
supports
de
communication
papier
de
l'association,
ainsi
que
pour
la
communication
destinée
à illustrer
auprès
des
pouvoirs
publics,
les
activités
menées
;que
l’ensemble
des
prises
de
vues
des
séjours
péri
et/ou
extra
scolaires
auquel
participe
leur
enfant,
et
sur
lesquelles
il est
susceptible
d’apparaître,
soient
diffusées
sur
un
espace
sécurisé
du
site
internet
ODEL,
accessible
aux
parents
ayant
accepté
la
présente
clause
en
signant
le
dossier
d'inscription.
ARTICLE
2 :
DIFFUSION
DES
PHOTOGRAPHIES
:
sous
réserve
des
dispositions
de
l’article
1 ci-dessus,
que
lesdites
photographies
soient
diffusées
dans
les
strictes
conditions
suivantes
:support
de
la
diffusion
:site
internet
de
l’ODEL
et
de
la
commune,
support
de
communication
papier,
diffusion
non
commerciale
;
destination
:diffusion
aux
collectivités
territoriales
et
partenaires
publics
de
l'association,
communication
interne
et
externe
de
l’association,
aux
familles
ayant
accepté
la
présente
autorisation
;lieu
de
la
diffusion
:diffusion
internationale
compte
tenu
de
la
mise
en
ligne
sur
internet
via
les
réseaux
sociaux
;durée
de
l'autorisation
:consentie
pour
une
durée
de
3 ans
à compter
de
la
signature
des
présentes,
la
troisième
année
l'autorisation
vaut
pour
l’année
civile
entière.
ARTICLE
3
:UTILISATION
VIA
LE
SITE
INTERNET
PAR
LES
FAMILLES
ADHERENTES
:Les
familles
ayant
accepté
la
présente
clause
bénéficient
d’un
code
d'accès
communiqué
en
fin
des
séjours
péri
et/ou
extra
scolaires
pour
télécharger
les
photographies
de
leurs
enfants.
Toutefois,
il est
expressément
précisé
que
les
photographies
téléchargées
faisant
apparaître
d’autres
personnes
que
leurs
enfants
ne
pourront
être
utilisées
qu’à
titre
strictement
personnel
et
familial,
sans
aucune
diffusion
extérieure.
Notamment,
la
diffusion
sur
des
réseaux
sociaux
et
sites
personnels
est
strictement
interdite.
Toute
diffusion
non-conforme
sera
susceptible
d'engager
la
responsabilité
de
son
auteur.
L'ODEL
s'engage
à ce
que
les
photographies
ne
portent
pas
atteinte
à la
dignité
de
l'enfant.
ARTICLE
4
:La
présente
acceptation
des
articles
relatifs
à
la
prise
de
vues
est
consentie
à titre
gratuit.
Vous
bénéficiez
d’un
droit
d'accès,
de
rectification
et
d’effacement
des
données
vous
concernant
et
la
gestion
du
consentement
qui
peut
être
exercée
par
mail
:adl@odelvar.com
%
CONSULTATION
QUOTIENTS
FAMILIAUX
Le(s)
responsable({s)
légal{aux)
de
l'enfant
autorisent)
L'ODEL
et
le
Service
Enfance
et
Affaires
scolaires
de
la
Commune
à accéder
aux
données
à caractère
personnel
au
sens
de
la
loi
n°78
du
06/01/78
uniquement
via
le
site
sécurisé
«
Mon
compte
partenaire
» CDAP
donnant
accès
au
Quotient
Familial
uniquement,
pour
le
calcul
du
tarif
des
prestations,
dans
le
cas
où
ce
dernier
n’ait
pas
été
fourni
à l'inscription.
Dans
la
négative
le
tarif
maximal/jour/enfant
sera
appliqué.
“
ENVOI
par
MAIL
et
SMS
Le(s)
responsable(s)
légal{aux)
de
l'enfant
autorise{nt)
:
MAIL
SMS
L'envoi
de
SMS
et/ou
Mails
par
l’Odel
pour
toutes
informations
relatives
aux
activités
de
l'association
et
aux
factures
des
prestations
réservées.
Annee
1e
Signature(s)
du(des)
responsable(s)
légal(aux)
:
Personne(s)
Autorisée(s)
à venir
chercher
l'Enfant
NOM/PRENOM
TELEPHONE(S)
LIEN
AVEC
L'ENFANT
Fiche
de
Renseignements
— Page
2/3 DOCUMENTS
À
FOURNIR
La
présente
fiche
renseignée,
datée
et signée
Dernier
avis
d'imposition
Fiche
sanitaire
complétée,
datée
et signée
Attestation
CAF
mentionnant
le quotient
familial
ET
les
prestations
perçues
Attestation(s)
d'assurance
extra-scolaire
et
justificatif
de
travail
des
deux
parents
(attestation
responsabilité
civile
employeur
ou
dernier
bulletin
de
salaire)
Copie
du
carnet
de
vaccination
OÙ
certificat
Justificatif
de
domicile
(facture
d'eau,
d'électricité,
de
médical
rempli
par
le
médecin
traitant
téléphone,
...)
Photo
d'identité
récente
Test
d’aisance
aquatique
ou
brevet
de
natation
(pour
les
+ de
6 ans)
Jugement
de
divorce
ou
de
séparation
Attestation
pour
la pratique
des
activités
nautiques
(selon
programme
d'activités
de
l’été)
Traitement
des
données
personnelles
Les
informations
recueillies
dans
ce
dossier
font
l’objet
d’un
traitement
informatique
destiné
à
faciliter
les
échanges
entre
les
familles
inscrites
au
service,
l’Odel
et
la
Mairie
ainsi
qu’à
la
facturation
du
service.
Les
destinataires
des
données
sont
l’Odel
et
le service
Enfance
et Affaires
Scolaires
de
la commune.
Conformément
à
la
loi
«
Informatique
et
Libertés
» du
6 janvier
1978
modifiée
en
2004
et au
règlement
général
sur
la
protection
des
données
{ UE
N°
2016/679),
vous
bénéficiez
d'un
droit
d'accès,
de
rectification
et
d'effacement
des
données
vous
concernant,
que
vous
pouvez
exercer
en
vous
adressant
à
:
ODEL,
Service
ADL
9
rue
Truguet
,83000
Toulon
ou
par
mail
: ad\@odelvar.com
L'ODEL
responsable
du
traitement
est
représenté
par
son
Directeur
Général
Mr
Marc
Lauriol.
La
plupart
des
données
de
votre
compte
et
les
données
liées
à
vos
inscriptions
sont
conservées
en
bases
opérationnelles
pendant
la
durée
nécessaire
à
la
relation
avec
l'ODEL.
Vos
données
seront
ensuite
archivées
avec
un
accès
restreint
pour
une
durée
supplémentaire
en
lien
avec
les
durées
de
prescription
et
de
conservation
légale
pour
des
raisons
strictement
limitées
et
autorisées
par
la
loi.
Passé
ce
délai,
elles
seront
supprimées.
Les
données
de
facturation
seront
conservées
quant
à
elles
10
ans
dernière
facture.
x à
compter
de
l’encaissement
de
la
Signature
Obligatoire
du
responsable
légal
Je
soussigné(e}),.….….…...........
annees
,
Responsable
Légal
de
l'Enfant,
reconnais
avoir
rempli
ja présente
fiche
et certifie exact
les
renseignements
fournis
et :
- J'autorise
mon
enfantà
participer
à
toutes
les
activités
du
centre,
- Je
m'engage
à informer
par
écrit
l'Accueil
de
Loisirs
de
toute
modification
qui
surviendrait
en
cours
d'année,
- Je
déclare
avoir
pris
connaissance
du
projet
éducatif
de
l'organisateur,
des
conditions
de
réalisation
(spécifiques
pour
chaque
séjour)
et
du
Règlement
Intérieur
du
Centre.
À
ssscemsrrsrersmenenses
Our, Lames
« Lu
et Approuvé
» (mention
manuscrite)
Fiche
de
Renseignements
— Page
3/3 ACCUEIL
DE
LOISIRS
DE
TARADEAU
2022
0
d
e
U
Fiche
individuelle
et
confidentielle,
an pére VS LE SHTORIS
de
renseignements
sanitaires
Renseignements
sanitaires
concernant
l’enfant :
À
RENDRE
SOUS
ENVELOPPE
CACHETEE
NOM...
PRENOM
nn
Age
:.......….
Sexe
: []
M
[]
F
Date
de
naissance
:....................
Nom
prénom
du
père
:
ns
N°
de
téléphone...
ss
Nom
prénom
de
la
mère:
N°
de
téléphone...
ss
VACCINATIONS
[[]
J'atteste
que
mon
enfant
satisfait
aux
obligations
de
vaccination
et joins
la copie
du
carnet
de
vaccination
OU
f
ATTESTATION
MEDICALE
À
REMPLIR
PAR
LE
MEDECIN
à
{uniquement
si vous
n’avez
pas
joint
la copie
des
vaccins)
Je
soussigné,
Docteur
en
médecine,
certifie
avoir
EXamInÉ
inner
il
ou
elle
à
satisfait
aux
obligations
fixées
par
la
législation
relative
aux
vaccinations
(cf loi du
01.01.2018).
Observations
éventuelles
:
di
issinnnnnne
ennnneneenenen
ner eneneneeennnneeenesnenenesnn eee
eeneeeneneeenennsns
Cachet
ou
Nom,
adresse
du
Médecin
\
et signature
:
D.
RENSEIGNEMENTS
MEDICAUX
L'enfant
suit-il
un
traitement
médical
:
{[_Joui
[]non
Si oui:
joindre
une
ordonnance
récente
et
les
médicaments
correspondants
(boîtes
de
médicaments
dans
leur
emballage
d’origine
marquées
au
nom
et
prénom
de
l'enfant
avec
la
notice)
ATTENTION :
aucun
médicament
ne
pourra
être
pris
ou
donné
sans
ordonnance
Scarlatine Varicelle Coqueluche
Rhumatismes
Un
P.A.I.
a-t-il
été
mis
ire
LL
…
en
place
pour
sa
scolarité
(si oui :
SP
fournir
une
copie)
EN
FONCTION
DES
ACTIVITES
DEPLOYEES
: un
certificat
médical
de
non
contre-indication
vous
sera
demandé
uniquement
pour
les
activités
physiques
et sportives
suivantes
: Plongée
subaquatique
(dont
PMT),
sports
aériens
et
vol
libre. SPECIFIER
LES
ANTECEDENTS
MEDICAUX
OÙ
CHIRURGICAUX
OU
TOUT
AUTRE
ELEMENT
D'ORDRE
MEDICAL
CONSIDERE
PAR
LES
PARENTS
COMME
SUSCEPTIBÉES
D’AVOIR
DES
REPERCUSSIONS
SUR
LE
DEROULEMENT
DU
SEJOUR
:
LES
DIFFICULTES
DE
SANTE
DE
VOTRE
ENFANT
(ACCIDENT,
CRISES
CONVULSIVES,
REEDUCATION,...)
EN
PRECISANT
LES
DATES
ET
LES
PRECAUTIONS
A
PRENDRE :
PERSONNES
À
CONTACTER
EN
CAS
D'URGENCE
(par
ordre
d'appel) :
Nom
Prénom
N°
de
téléphone
Lien
avec
l'enfant
Traitement
des
données
personnelles
Les
informations
recueillies
dans
ce
dossier
font
l’objet
d’un
traitement
informatique
destiné
à
faciliter
les
échanges
entre
les familles
inscrites
au
service,
l’Odel
et
la
Mairie
ainsi
qu’à
la facturation
du
service.
Les
destinataires
des
données
sont
l’Odel
et
les
services
Enfance
et Affaires
Scolaires
de
la commune.
Conformément
à
la
loi
«
Informatique
et
Libertés
» du
6 janvier
1978
modifiée
en
2004
et
au
règlement
général
sur
la
protection
des
données
(UE
N°
2016/6798),
vous
bénéficiez
d’un
droit
d'accès,
de
rectification
et
d’effacement
des
données
vous
concernant,
que
vous
pouvez
exercer
en
vous
adressant
à
:
ODEL,
Service
ADL
9
rue
Truguet,
83
000
Toulon
ou
par
mail
: adl@odelvar.com
L'ODEL,
responsable
du
traitement,
est
représenté
par
son
Directeur
Général
Mr
Marc
Lauriol.
La
plupart
des
données
de
votre
compte
et
les
données
liées
à
vos
inscriptions
sont
conservées
en
bases
opérationnelles
pendant
la
durée
nécessaire
à
la
relation
avec
l'ODEL.
Vos
données
seront
ensuite
archivées
avec
un
accès
restreint
pour
une
durée
supplémentaire
en
lien
avec
les
durées
de
prescription
et
de
conservation
légale
pour
des
raisons
strictement
limitées
et
autorisées
par
la
loi.
Passé
ce
délai,
elles
seront
supprimées. Je
soussigné(e),
, responsable
légal
de
l'enfant
, déclare
exacts
les
renseignements
portés
sur
la présente
fiche
et autorise
le responsable
de
l’Accueil
à prendre,
le cas
échéant,
toutes
mesures
(traitement
médical,
hospitalisation,
intervention
chirurgicale,
..)
rendues
nécessaires
par
l’état
de
santé
de
l’enfant.
Signature
du
responsable
1 :
Signature
du
responsable
2: