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Document publié le Samedi 25 avril 2026 à 15h43 par la commune de Clamart.
Lien du pdf (Acte - 2604 79 pj3 annexe 2 bordereaux vacations)
Thèmes du document : Santé, Féminisme, Bioéthique,
Vaccination
DOCUMENT A RETOURNER A LA CPAM D'INSTALLATION DU CENTRE DE VACCINATION / ESMS
Centre de vaccination / ESMS : Coordonnées du (de la) responsable :
Dénomination centre / ESMS* : Prénom et Nom* :
Courriel* :
N°Téléphone :
Adresse* :
Médecin Libéral
Prénom* : Remplaçants hors contrat
N° AM (*si connu) : Infirmier Retraité
N° FINESS (*si Centre de Santé) : Sage-femme sans activité
NIR* : Pharmacien Salarié / fonctionnaire
N° RPPS (*si connu) : Etudiant 2e-3e cycle médecine Etudiant
Code postal* : Etudiant 3e cycle pharmacie Salarié Centre de Santé
Salarié / fonctionnaire en dehors de ses obligations de
service
Signature :
Saisie des heures : indiquer le nombre d'heures effectuées par jour*
Heures à déclarer
Statut
*
VACCINATION EN MILIEU SCOLAIRE/ESMS
Bordereau hebdomadaire de facturation Vaccination Version 2025-09-08
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
Nombre d'heures* 0 0 0
Page 1/1
Semaine du lundi ___ /___ /202_*
au vendredi ___ /___ /202_
(détail des dates ci-dessous)
Cachet et signature* :
Date d'envoi du document :
___ /___ /202_
Identitié du praticien
Profession
*
Nom* :
0 0
Semaine du __/__ au __/__/202_
HPV Imprimé le 19/02/2026