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Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune de Mesnil-Esnard.
Lien du pdf (unknown - Fiche de renseignement pre inscription)
Thèmes du document : Données personnelles, Santé, Éducation,
Fiche de renseignements rentrée : …………….
L'ENFANT
Nom : ...................................................................... Prénom : ...........................................................................
Date de naissance : ................................................. Lieu de naissance : ............................................................
Sexe : ☐ Féminin ☐ Masculin
Nom de l'établissement fréquenté précédemment : ..........................................................................................
Niveau scolaire lors de la rentrée dans l’école :
☐Ecole maternelle Jean de la Fontaine :
☐petite section (1ère année) ☐moyenne section (2ème année) ☐grande section (3ème année)
☐Ecole élémentaire Edouard Herriot : ☐CP ☐CE1 ☐CE2 ☐CM1 ☐CM2
LA SANTÉ DE L’ENFANT
Nom du médecin traitant : ..................................................................................................................................
Allergie alimentaire ou médicamenteuse : .........................................................................................................
Votre enfant fait-il l'objet de projet d'accueil individualisé (PAI) avec l'école ☐ Oui ☐ Non
Autres problèmes importants de santé que vous souhaitez signaler : ................................................................ ..............................................................................................................................................................................
LES RESPONSABLES LÉGAUX
1er responsable légal 2ème responsable légal
Nom : ................................................................................. Nom : ....................................................................................
Prénom : ............................................................................ Prénom : ...............................................................................
Adresse : ............................................................................ Adresse : ...............................................................................
............................................................................ ..................................................................................
Code postal : ................................................................. Code postal : .........................................................................
Ville : .................................................................................. Ville : .....................................................................................
Email : ................................................................................ Email : ...................................................................................
Tél : .................................................................................... Tél : .......................................................................................
Profession : ........................................................................ Profession : ...........................................................................
Employeur : ....................................................................... Employeur : ..........................................................................
Tél professionnel : ............................................................. Tél professionnel : ................................................................ SITUATION DE LA FAMILLE
☐Célibataire ☐Séparé (e) ☐Veuf(ve) ☐Vie maritale ☐PACS ☐Marié(e) ☐Divorcé(e)
PERSONNES A CONTACTER EN DEHORS DES PARENTS EN CAS D’URGENCE OU HABILITÉES A REPRENDRE L’ENFANT
Noms et Prénoms Téléphone Qualités
AUTORISATIONS
Je soussigné(e) : .......................................................................................... responsable légal.
ACCEPTE QUE :
☐ Le responsable prenne toutes les mesures, en cas d'urgence, y compris l'hospitalisation. ☐ Le responsable administre un traitement médical sur présentation d'une ordonnance dans le cadre d'un PAI.
Fait à …................................................................................ ,
le ….......................................................................................
SIGNATURES :
Père Mère Tuteur
La Mairie du Mesnil-Esnard, place du Général de Gaulle CS 40003 76240 LE MESNIL ESNARD. La commune a désigné l’ADICO sis à Beauvais (60006), PAE du Tilloy 5 rue Jean Monnet BP
20683 en qualité de délégué à la protection des données. Les données recueillies dans ce formulaire sont destinées à la réalisation du dossier d’inscription aux services périscolaires. Ce
recueil de données est basé sur le consentement des personnes concernées. Les données ne sont destinées qu’à la Mairie de Mesnil-Esnard et ne sont transmises à aucun tiers. Elles sont
conservées pour une durée de 10 ans. Conformément aux articles 15 à 22 du règlement 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016, vous disposez d’un droit d’accès,
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