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Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Flers.
Lien du pdf (unknown - Formulaire canicule CCAS 2026)
Thèmes du document : Vieillesse, Données personnelles, Santé,
Conformément aux articles 34 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relatives à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir des informations veuillez-vous adresser à la Direction du CCAS de Flers.
PLAN CANICULE
Inscriptions sur le registre du CCAS de Flers
Dans le cadre du plan canicule, le Centre communal d’action sociale (CCAS) de la Ville de Flers recense, sur la base du volontariat, les personnes vulnérables vivant à domicile. Elles pourront bénéficier d’une attention particulière notamment en cas d’épisode caniculaire. Un service gratuit et confidentiel.
Les personnes concernées peuvent s’inscrire à l’accueil du CCAS - 9, avenue de la Libération - 61100 Flers, ou en renvoyant le coupon- réponse ci-dessous signé au CCAS.
Personne à inscrire
Nom : ………………………………………..
Prénom : …………………………………….
Date de naissance : ……. /…….. / …….
Adresse précise : ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. Téléphone : ……………………………………………………………………..
Vous vivez
o Seul(e)
o En couple
o En famille
Intervenants à domicile
o Service d’aide à domicile :
Nom ……………………… Adresse /
Téléphone……………………………………………………………………….
o Service de soins infirmiers à domicile :
Nom ………………………... Adresse /
Téléphone……………………………………………………………………….
Médecin traitant :
Nom …………………… Adresse /
…………………………………….Téléphone………………………………… Tournez – svp
Tournezssvpsvp Conformément aux articles 34 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relatives à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir des informations veuillez-vous adresser à la Direction du CCAS de Flers.
Avez-vous une ALD (Affection Longue Durée) :
………………………………………………………………………
Personnes à prévenir en cas d’urgence:
Priorité 1 :
Nom : …………………………………….
Prénom : …………………………………
Téléphone fixe : …………………………………………………………….. Téléphone portable : ……………………………………………………….. Dates d’absences éventuelles : ……………………………………………
Priorité 2 :
Nom : ...................................................................................................... Prénom : .............................................................. ……………………… Téléphone fixe : ………………………………………………………………. Téléphone portable :
.................................................................................................................. Dates d’absences éventuelles :
.................................................................................................
Observations éventuelles (difficultés particulières, absences prévues…) : .................................................................................................................... ................................
.................................................................................................................... ................................
Je souhaite m’inscrire sur le fichier communal informatisé du CCAS de Flers permettant en cas de déclenchement d’alerte liée à un épisode climatique extrême ou à des situations exceptionnelles, l’intervention des services compétents.
À Flers, le .......................... Signature obligatoire :