Offres
API
Connexion
Documents similaires
unknown - Formulaire registre personnes vulnerables BUZANCAI
Acte - questionnaire registre personnes vulnérables
unknown - formulaire inscription registre personnes vulnerab
Acte - Formulaire 2025 Inscription registre nominatif per
Déliberation - 22 3 4 Registre des personnes vulnérables pref
Acte - PUISSALICON FICHE inscription Registre personnes v
unknown - Inscription au registre des personnes vulnerables
Acte - Formulaire registre des personnes vulnerables 2026
unknown - FORMULAIRE DEMANDE INSCRITION REGISTRE PERSONNES F
unknown - Formulaire dinscription canicule
Acte - formulaire registre personnes vulnerables
Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune de Mazères-Lezons.
Lien du pdf (Acte - formulaire registre personnes vulnerables)
Thèmes du document : Vieillesse, Données personnelles, Fin de vie,
1
FORMULAIRE DE DEMANDE D'INSCRIPTION SUR LE REGISTRE NOMINATIF prévu à l'article l. 121-6-1 du code de l'action sociale et des familles
MERCI D’ECRIRE EN MAJUSCULE
RUBRIQUE 1 (1)
Je soussigné(e)
NOM : ………………….……. PRÉNOMS : …………………………………..
NÉ(E) LE : …………………………….. à ……………………………………………….
ADRESSE :…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
TÉLÉPHONE : ……………………………………………………………………..
sollicite mon inscription sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres.
en qualité de personne âgée de 65 ans et plus
en qualité de personne âgée de 60 ans et plus et reconnue inapte au travail
en qualité de personne adulte en situation de handicap
Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande de ma part.
RUBRIQUE 2
Je déclare bénéficier de l'intervention
d'un service d'aide à domicile
intitulé du service :……………………………..
adresse / téléphone ……………………………..
d'un service de soins infirmiers à domicile
intitulé du service : ………………………….….
adresse / téléphone ……………………………..
d'un autre service
intitulé du service : …………………………….
adresse / téléphone ……………………………..
d'aucun service à domicile
(1) Les réponses à cette rubrique, permettant l'identification du déclarant, sont obligatoires. 2
RUBRIQUE 3
Personnes de mon entourage à prévenir en cas d’urgence
NOM/ Prénoms : ………………………………………………………………………………………………..
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………
NOM/ Prénoms : ………………………………………………………………………………………………..
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations communiquées dans la présente demande.
Je suis informé(e) qu'il m'appartient de signaler au Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) toute modification concernant ces informations, aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence.
Fait à .…...……………………………………..., le …………..../…..…….…../……….……
Signature :
Document à renvoyer à l’adresse suivante :
CCAS de MAZÈRES-LEZONS
30 Avenue du Général de Gaulle
64110 Mazères-Lezons
DISPOSITIONS RELATIVES A LA LOI DU 6 JANVIER 1978
Lorsque les traitements relatifs à cette demande sont informatisés, ils sont soumis aux dispositions de la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 qui protège les droits et libertés individuels.
Conformément à l'article 27 de cette loi, les personnes auprès desquelles sont recueillies des informations nominatives, sont informées que :
1 - Toutes les réponses aux différents questionnaires ne sont pas obligatoires. Toutefois, un défaut de réponse aux questionnaires obligatoires entraînera des retards ou une impossibilité dans l'instruction du dossier et l'enregistrement du demandeur.
2 - Les destinataires des informations collectées sont exclusivement les administrations et organismes habilités à intervenir sous l'autorité du préfet en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence.
3 - En tout état de cause, les personnes concernées ont un droit d'accès et de rectification des informations nominatives stockées ou traitées informatiquement. Le droit d’accès s’exerce auprès de tous les destinataires des données collectées.
Pour l'exercice de ce droit, il convient de vous adresser, en justifiant de votre identité, à Monsieur le Maire.