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Thèmes du document : Vieillesse, Handicap et inclusivité, Fin de vie,
Commune de Verlinghem – Plan canicule – Registre communal personnes vulnérables ou isolées – page 1/2 – V.2/02.2020
REGISTRE COMMUNAL
DES PERSONNES VULNÉRABLES OU ISOLÉES
FICHE DE RECENSEMENT
P E R S O N N E À I N S C R I R E
Je soussigné(e),
Nom : _________________________________ Nom de jeune fille : _________________________________
Prénom : _________________________________ Date de naissance : __________ / __________ / __________
Adresse (précisez N° de l’appartement, étage) :
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Téléphone fixe (renseignement obligatoire) : _______________________________________________________
Téléphone portable : __________________________________________________________________________
Nom et adresse du médecin traitant :
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Sollicite mon inscription sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels (climatiques, épidémiologiques…) :
en qualité de personne âgée de 65 ans et plus
en qualité de personne âgée de plus de 60 ans, reconnue inapte au travail
en qualité de personne handicapée
Ma situation : Je vis seul(e) Je vis en couple Je n’ai pas de famille à proximité
Je bénéficie de l’un des services suivants :
Téléalarme/Téléassistance Nom/téléphone : ______________________________________________
Soins à domicile Nom/téléphone : ______________________________________________
Aide-ménagère à domicile Nom/téléphone : ______________________________________________
Portage de repas à domicile Nom/téléphone : ______________________________________________
Autre Nom/téléphone : ______________________________________________
Autres associations : oui non
Si oui, lesquelles :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ Commune de Verlinghem – Plan canicule – Registre communal personnes vulnérables ou isolées – page 2/2 – V.2/02.2020
N O M D E S P E R S O N N E S À P R É V E N I R E N C A S D ’ U R G E N C E
Nom – Prénom Adresse Téléphone fixe Téléphone portable
DAN S LE CAS OÙ L A D EM AN DE N’EST P AS EFFECTUÉE P AR L A PE RSONNE C ONCER NÉE
Coordonnées de la tierce personne effectuant la demande :
Nom Prénom : _______________________________________________________________________________
Téléphone Portable : __________________________________________________________________________
Lien avec la personne concernée (enfant, voisin, ami, représentant légal etc…) :
___________________________________________________________________________________________
Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande de ma part.
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations communiquées dans la présente demande.
Je suis informé(e) qu’il m’appartient de signaler aux services municipaux toute modification concernant ces informations, aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence.
Fait à ______________________________ le ______________________________ Signature,
Fiche à retourner en Mairie de Verlinghem
Hôtel de Ville – 1 place Jacques Chirac – 59237 Verlinghem
Tél : 03.20.08.81.36 – Fax : 03.20.08.73.81 – contact@verlinghem.fr/mairie@verlinghem.fr
Fichier à retourner en mairie de Buzançais
Hôtel de Ville - 10, avenue de la République - 36500 Buzançais
Tél. : 02 54 84 19 33 - mairie.buzancais@buzancais.fr