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Acte - cerfa 14998.do
unknown - cerfa 15692.do
Document publié le Vendredi 1 septembre 2017 par la commune de Jasney.
Lien du pdf (unknown - cerfa 15692.do)
Thèmes du document : Handicap et inclusivité, Travail et emploi, Sécurité sociale,
1/20
DEMANDE À LA MDPH Article R 146-26 du code de l’action sociale et des familles La MDPH, c’est la Maison départementale des personnes handicapées.
Elle étudie votre situation pour répondre aux besoins liés à votre handicap. Ce formulaire se déploiera progressivement sur le territoire national entre le 1er septembre 2017 et le 1er mai 2019. À cette date, il se substituera définitivement au formulaire Cerfa 13788*01 .
Vous avez déjà un dossier à la MDPH ?
Dans quel département : N° de dossier : Oui
N°15692*01
À qui s’adresse ce formulaire ?
Pour obtenir de l’aide pour remplir ce formulaire, vous pouvez vous adresser à l’accueil de la MDPH.
Ce formulaire s’adresse à la personne présentant un handicap. Si la personne concernée a moins de 18 ans, ses parents sont invités à répondre pour elle. Si la personne de plus de 18 ans a une mesure de protection, son tuteur répond avec elle ou son curateur l’accompagne dans sa demande.
Que dois-je remplir ?
Vous allez expliquer à la MDPH votre situation, vos besoins, vos projets et vos attentes. En fonction des conditions prévues par la réglementation, vous pourrez peut-être bénéficier des droits suivants :
Allocation d’éducation de l’enfant handicapé
(AEEH) voire un de ses compléments
Orientation vers un établissement ou service
médico-social (ESMS) enfants/adultes
Carte mobilité inclusion (anciennes cartes d’invalidité,
de priorité et de stationnement pour personnes handicapées)
Prestation de compensation du handicap
(PCH)
Allocation aux adultes handicapés (AAH)
voire un de ses compléments
Renouvellement d’allocation compensatrice
(ACTP ou ACFP)
Projet personnalisé de scolarisation –
parcours et aides à la scolarisation
Orientation professionnelle et/ou formation
professionnelle
Reconnaissance de la qualité de travailleur
handicapé (RQTH)
Affiliation gratuite à l’assurance vieillesse des
parents au foyer (AVPF)
Remplissez tout le formulaire
pour exprimer l’ensemble
de vos besoins. Vous avez
aussi la possibilité de préciser
les droits et prestations que
vous souhaitez demander en
remplissant la partie E
C’est ma première demande à la MDPH
Ma situation médicale, administrative, familiale ou mon
projet a changé
Je souhaite une réévaluation de ma situation et/ou une
révision de mes droits
Remplissez les parties A et E.
Vous avez aussi la possibilité de
remplir tout le formulaire
Votre aidant familial peut
remplir la partie F
Je souhaite le renouvellement de mes droits à l’identique car
j’estime que ma situation n’a pas changé
Votre aidant familial (la personne qui s’occupe de vous au
quotidien) souhaite exprimer sa situation et ses besoins 2/20
Votre identité Renseignements obligatoires
Autorité parentale, délégation d’autorité parentale ou tutelle (pour les mineurs)
Prénom :
Date de naissance :
Adresse (numéro et rue) :
Nom :
Qui exerce l’autorité parentale :
Complément d’adresse :
Code postal :
Commune :
Pays :
Téléphone :
Adresse e-mail :
Parent 1 ou représentant légal 1 Parent 2 ou représentant légal 2
En cas de séparation des parents, de délégation d’autorité parentale ou de tutelle, joindre une photocopie du jugement attestant des modalités d’exercice de l’autorité parentale
Nom de naissance :
Complément d’adresse (si besoin précisez le nom de la personne qui vous héberge) :
Sexe :
Adresse (numéro et rue) :
Code postal :
Prénoms :
Nationalité :
Commune de naissance :
Pays de naissance :
Date de
naissance :
Nom d’époux/se ou d’usage :
Département :
Pays : Commune :
Homme
Française
France
Femme
Espace Économique Européen ou Suisse
Autre, préciser :
Autre
/ /
/ /
Téléphone :
Si besoin, comment souhaitez-vous être contacté par la MDPH ? E-mail Appel téléphonique SMS
Si vous avez résidé à l’étranger, précisez votre date d’arrivée en France :
Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme
(association, centre d’hébergement ou d’action sociale), précisez son nom :
Votre numéro de Sécurité Sociale :
Si c’est votre enfant qui est concerné par la demande,
indiquer son numéro de sécurité sociale :
Organisme payeur de
prestations familiales/RSA :
Organisme d’assurance
maladie :
N° d’allocataire :
Autre (préciser) :
CAF
CPAM
MSA
MSA
Autre
RSI
Adresse e-mail :
Identité de l’enfant ou de l’adulte concerné par la demande
Courrier
A1
A2
A
Nom : Prénom: 3/20
Vous arrivez dans moins de 2 mois à la fin de vos droits (ex : AEEH, AAH, PCH, RQTH, etc…)
Expliquer la difficulté :
Vous n’arrivez plus à vivre chez vous ou vous
risquez de ne plus arriver à vivre chez vous
Votre école ne peut plus vous accueillir ou votre
école risque de ne plus pouvoir vous accueillir
Vous sortez d’hospitalisation et vous ne pouvez pas
retourner chez vous ou dans votre établissement
Vous risquez rapidement de perdre votre
travail
Vous venez de trouver un emploi ou vous
commencez bientôt une nouvelle formation
Date d’entrée prévue :
Votre identité Renseignements obligatoires
Vous êtes aidé(e) dans vos démarches auprès de la MDPH Vous acceptez que nous contactions ces personnes afin de mieux évaluer votre situation
Vous pensez être dans une situation nécessitant
un traitement rapide de votre demande Merci de cocher si vous pensez être dans une des situations suivantes :
Vous bénéficiez d’une mesure de protection
N° et rue :
Nom de la personne :
Date de naissance :
N° et rue :
Nom et prénom de la personne :
Nom de l’organisme
(si pertinent) :
Type de mesure de protection
(tutelle, curatelle, curatelle renforcée,
habilitation familiale) :
Complément d’adresse :
Complément d’adresse :
Code postal :
Code postal :
Commune :
Commune :
Téléphone :
Téléphone :
Adresse e-mail :
Un proche Une association Autre
Nom de l’association (si pertinent) :
Indiquez le(s) droit(s) concerné(s) et la ou les date(s) d’échéance :
A3
A5
A4
A
Adresse e-mail :
/ /
Représentant légal 1 Représentant légal 2 (le cas échéant)
Nom : Prénom: 4/20
M.D.P.H. Formulaire de demande
MDPH
Accueil physique :
Accueil téléphonique :
Les informations que vous donnez sont confidentielles. La loi vous donne le droit d’être reçu par la CDAPH. La CDAPH, c’est la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées. Créée par la loi 2005-102 du 11 février 2005, elle prend les décisions d’attribution des droits aux personnes avec un handicap sur la base de l’évaluation et des propositions de la MDPH. Une évaluation approfondie va maintenant être réalisée par l’équipe de la MDPH, qui vous recontactera si nécessaire. Nous vous conseillons de conserver une copie de ce formulaire.
Je souhaite bénéficier d’une procédure simplifiée si je suis dans un des cas suivants :
Renouvellement d’un droit ou d’une prestation, lorsque ma situation n’a pas évolué, Reconnaissance des conditions nécessaires en vue de l’affiliation gratuite à l’assurance vieillesse de l’aidant d’une personne handicapée,
Attribution d’une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH), Situation d’urgence.
Dans ce cas, je ne pourrai pas être reçu(e) par la CDAPH.
Document de travail v.0.4
Signature :
Le :
De la personne concernée
J’ai rencontré des difficultés pour faire remplir mon certificat médical par le médecin. Préciser :
De son représentant légal
Des deux parents (pour les mineurs)
Documents à joindre
obligatoirement à votre demande
J’accepte, que la MDPH, pour mieux connaître
ma situation et mes besoins, échange avec
les professionnels qui m’accompagnent, en
application de l’article L241-10 du code de
l’action sociale et des familles.
Je n’accepte pas que la MDPH échange avec les
professionnels qui m’accompagnent, et je m’engage
à répondre à toute information complémentaire
nécessaire à la MDPH.
En cochant cette case, je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations déclarées ci-dessus.
ou
Vous recevrez par courrier
une réponse à votre
demande dans environ 4 Mois
Renseignements obligatoires
Un certificat médical de moins de 6 mois prévu pour les demandes MDPH
Une photocopie recto verso d’un justificatif d’identité de la personne handicapée et, le cas échéant, de son représentant légal
(Pièce d’identité en vigueur ou titre de séjour en cours de validité ou tout autre document d’autorisation de séjour en France)
Une photocopie d’un justificatif de domicile
(Pour les enfants, joindre le justificatif de domicile du représentant légal ; pour les personnes hébergées par un tiers : justificatif de domicile et attestation sur l’honneur de l’hébergeant)
Une attestation de jugement en protection juridique (le cas échéant)
Signature : / /
A
« Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu’à l’emprisonnement. »
(Article L 114-19 du Code de la sécurité sociale - Article 441-1 du Code pénal)
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la Maison départementale des personnes handicapées .Les données issues de ce formulaire seront traitées par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes réglementaires en vigueur.
Nom : Prénom: 5/20
Vous vivez :
Où vivez-vous ? Vous êtes hébergé(e) au domicile
(pensez à indiquer son nom et son adresse dans le bloc A1) :
vous êtes :
Vous avez un logement indépendant et
propriétaire locataire
De vos parents
(ou l’un d’entre eux)
De vos enfants
(ou l’un d’entre eux)
D’un(e) ami(e) D’un autre membre
de votre famille
D’une famille d’accueil
Avec vos parents
(ou l’un d’entre eux) Seul(e) En couple
Avec vos enfants
(ou l’un d’entre eux)
Votre vie quotidienne
Votre vie quotidienne
Dans les 12 mois précédant votre demande, avez-vous perçu :
Pension d’invalidité :
Allocation aux adultes handicapés (AAH)
Allocation de solidarité spécifique (ASS) Allocation chômage versée par Pôle Emploi
Un accident causé par un tiers Un accident du travail
Oui Non
Revenu de solidarité active (RSA)
Un revenu d’activité
Un revenu issu d’une activité en ESAT
Des indemnités journalières
Autres pensions de ce type : (pension des deux tiers, d’incapacité, etc…)
1re catégorie 2e catégorie 3e catégorie depuis le :
Dans un établissement médico social
ou de soin (préciser le nom, le type et le lieu)
Autre situation, préciser :
Autre situation, préciser :
Allocation supplémentaire d’invalidité Majoration tierce personne
Prestation complémentaire de recours à tierce personne Rente d’accident ou maladie professionnelle
Justificatif d’attribution d’une pension d’invalidité
Copie de la décision de rente d’accident du travail ou maladie professionnelle
Vous êtes bénéficiaire de l’ASPA (Allocation de Solidarité pour les Personnes Agées)
Vous avez demandé une pension de retraite
Vous êtes retraité(e) depuis le : Pension de retraite
Vous êtes bénéficiaire de l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie)
Retraite pour inaptitude dans la fonction publique ou retraite anticipée depuis le : / /
/ /
/ /
Taux d’IPP (Incapacité Permanente Partielle) : %
Renseignements obligatoires
sauf renouvellement avec
situation inchangée
B1
B
Du : Au : / / / /
Un autre accident, préciser :
Si oui, auprès de quel organisme :
Avez-vous déjà eu ?
Suite à cet accident y a-t-il une demande d’indemnisation en cours ou ayant abouti ?
Vous recevez les aides, ressources et/ou prestations suivantes :
Aide financière et ressources
Nom : Prénom: 6/20
Pour l’hygiène corporelle
(se laver, aller aux toilettes)
Pour régler les dépenses courantes
(loyer, énergie, habillement, alimentation…)
Pour s’habiller
(mettre et ôter les vêtements, les choisir…)
Pour faire le ménage et l’entretien des
vêtements
Pour prendre soin de sa santé
(suivre un traitement, aller en consultation …)
Pour gérer son budget et répondre aux
obligations (démarches administratives
assurances, impôts…)
Pour faire les courses
Pour prendre les repas
Pour préparer les repas
Indiquez les frais non remboursés ou, le cas échéant, remboursés partiellement par votre assurance maladie ou mutuelle complémentaire.
Aménagement
de logement
Aménagement
de véhicule
Aides animalières
Aides techniques (préciser) :
ex : barre d’appui, déambulateur…
Autres :
Aide technique,
matériel ou
équipement
Votre famille
Un accompagnement médico-social
Autres :
Professionnel de soins à domicile
Aide à la personne
(avec quelqu’un
qui aide)
Vos besoins dans la vie quotidienne Précisez vos besoins de compensation liés à votre handicap ou à celui de votre enfant.
Plusieurs réponses sont possibles :
Adaptez les réponses à l’âge de la personne concernée par la situation de handicap, en faisant apparaitre par exemple pour les enfants les éventuelles différences avec un enfant du même âge sans handicap ;
S’il s’agit d’un enfant, précisez seulement ses besoins, et non ceux du/des parent(s) ; Le besoin d’aide correspond à une aide humaine directe ou au besoin d’être stimulé, guidé, incité verbalement ou à une aide matérielle ou financière ;
Ce document correspond à l’expression de vos besoins ressentis. Une évaluation approfondie sera ensuite réalisée par l’équipe de la MDPH qui vous rencontrera si nécessaire.
Frais liés au handicap et restant à charge
Votre vie quotidienne
Besoin pour la vie à domicile
Frais engagés Fréquence Montant total Montant remboursé Précisions
Autre besoin, préciser :
B2
B
Du fait du handicap de votre enfant, exercez-vous une activité professionnelle à temps partiel ou avez-vous dû renoncer à votre emploi ?
Si vous recourez à l’emploi rémunéré d’une tierce personne, motivé par la situation de votre enfant, veuillez préciser le temps de rémunération : heures par semaine.
Si l’emploi n’est pas régulier, veuillez estimer le nombre d’heures par an : heures. Si vous travaillez à temps partiel, veuillez préciser la quotité : %.
Présence d’une personne auprès de l’enfant
Oui Non
Renseignements obligatoires
sauf renouvellement avec
situation inchangée
Nom : Prénom: 7/20
Vie quotidienne
Oui
Oui
Si oui lequel /
lesquels :
Êtes-vous en contact
Êtes-vous en contact
Non
Non
Les attentes pour compenser la situation de handicap
Pour les relations avec les autres
Pour avoir des activités sportives et des loisirs
Pour s’exprimer, se faire comprendre, entendre Pour s’occuper de sa famille
Pour être accompagné(e) dans la vie
citoyenne (ex : aller voter, vie associative…)
Pour assurer sa sécurité
Pour se déplacer dans le domicile
Pour utiliser les transports en commun
Pour utiliser un véhicule
Pour partir en vacances
Pour sortir du domicile ou y entrer
Pour se déplacer à l’extérieur du domicile
Utilisez-vous les transports adaptés proposés localement pour vous déplacer ? Oui Non
Besoin pour se déplacer
Besoin pour la vie sociale
Vos souhaits (plusieurs réponses sont possibles) :
Une aide pour se déplacer
Un aménagement
du lieu de vie
Une aide humaine :
quelqu’un qui aide
Du matériel ou équipement
Une aide financière afin
d’assurer un revenu minimum
(dans ce cas, compléter également
la partie D)
Une aide financière pour des
dépenses liées au handicap
Réaliser un bilan des capacités
dans la vie quotidienne
Un accompagnement pour
l’adaptation / réadaptation à la
vie quotidienne
Vivre en établissement
Vivre à domicile Un accueil temporaire en établissement
Une aide animalière
Avez-vous déjà identifié un établissement ou un service d’accueil,
d’accompagnement ou de soin qui pourrait répondre à vos attentes ? Oui Non
Autre attente, préciser :
Autre besoin, préciser :
Autre situation, préciser :
B3
B Renseignements obligatoires sauf renouvellement avec situation inchangée
Nom : Prénom: 8/20
Votre vie quotidienne
Vous avez d’autres renseignements importants (situation, attentes, projets) concernant votre vie quotidienne, indiquez-les ici :
Merci de joindre si possible les documents justificatifs suivants.
Ils sont nécessaires à l’évaluation de votre situation et faciliteront le traitement de votre demande :
Justificatifs, factures ou devis en votre possession concernant les frais évoqués en B1 et B3
En cas d’emploi rémunéré d’une tierce personne : Attestation d’emploi, contrat de travail, déclaration URSSAF, facture d’un service à domicile, précisant le nombre d’heures d’aide humaine
En cas d’attribution d’une pension de retraite ou d’une pension d’invalidité avec Majoration tierce personne, ou d’une rente accident du travail maladie professionnelle avec prestation pour recours à une tierce personne, joindre une copie du justificatif
En cas de réduction d’activité professionnelle pour la prise en charge de l’enfant en situation de handicap : Contrat de travail, bulletin de salaire, ou attestation de l’employeur justifiant la réduction du temps de travail ou le temps de travail effectif du ou des parents
B Renseignements obligatoires sauf renouvellement avec situation inchangée
Nom : Prénom: 9/20
Si l’enfant est actuellement scolarisé, est-ce :
Au sein de quel(s) établissement(s) ?
Depuis le :
Situation scolaire
Vie scolaire ou étudiante Si votre demande concerne la scolarité ou la vie étudiante
En temps partagé entre l’établissement
médico-social et le milieu ordinaire ou domicile
En temps partagé entre le service de soin et le
milieu ordinaire
En milieu ordinaire
À domicile
Avec accompagnement par un
service de soin ou un établissement médico-social
En formation supérieure
/ /
Si l’enfant est placé en internat, ses frais de séjour sont-ils intégralement pris en charge par l’assurance maladie, l’État ou l’aide sociale ? Oui Non
Si l’enfant n’est actuellement pas scolarisé :
Il est sans solution d’accueil en établissement
scolaire, universitaire ou médico-social
À partir de quand sera-t-il scolarisé ? Préciser :
Il est trop jeune
Si vous êtes étudiant ou en apprentissage :
Depuis le : / /
Nom de l’établissement :
Rue :
Ville :
Diplôme(s) obtenu(s) :
Diplôme(s) préparé(s) :
Type d’études :
Autre, préciser :
Autre, préciser :
C1
C
Nom : Prénom: Vous disposez actuellement d’accompagnements ou de soins :
Soins hospitaliers Soins en libéral
Votre parcours étudiant ou d’apprentissage :
Vie scolaire ou étudiante
Emploi du temps actuel (accompagnement et soins, lieux…) :
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche
Matinée
Midi
Après-midi
Soirée/nuit
Année(s) Établissement(s)
Autre, préciser :
C
10/20
Si votre demande concerne
la scolarité ou la vie étudiante
Vous disposez actuellement d’une aide humaine aux élèves handicapés :
Si oui, préciser laquelle :
Vous disposez actuellement d’adaptations des conditions matérielles :
Aménagements et adaptations
pédagogiques
Matériel déficience auditive
Transport
Outils de communication
Matériel déficience visuelle
Matériel informatique et
audiovisuel
Mobilier et petits matériels
Autre, préciser :
Nom : Prénom: 11/20
Les besoins dans la vie scolaire / étudiante
Vie scolaire ou étudiante
Pour calculer
Pour lire
Pour organiser, contrôler son travail
Besoins en lien avec les apprentissages
Pour comprendre, suivre les consignes
Pour écrire, prendre des notes
Pour l’utilisation du matériel
Autre, préciser :
Besoins pour communiquer
Pour assurer sa sécurité
Pour s’exprimer, se faire comprendre, entendre Pour les relations avec les autres
Autre, préciser :
Pour les repas (manger, boire)
Pour l’hygiène corporelle (aller aux toilettes)
Besoins pour l’entretien personnel
Pour s’habiller
(mettre et ôter des vêtements)
Pour prendre soin de sa santé
Autre, préciser :
Pour se déplacer à l’extérieur des locaux
Besoins pour se déplacer
Pour utiliser les transports en commun
Pour se déplacer à l’intérieur des locaux
Autre, préciser :
C2
C
Précisez vos besoins de compensation liés à votre handicap ou à celui de votre enfant. Plusieurs réponses sont possibles :
Adaptez les réponses à l’âge de la personne concernée par la situation de handicap, en faisant apparaitre par exemple pour les enfants les éventuelles différences avec un enfant du même âge sans handicap ;
Le besoin d’aide correspond à une aide humaine directe ou au besoin d’être stimulé, guidé, incité verbalement ou à une aide matérielle ou financière ;
Ce document correspond à l’expression de vos besoins ressentis. Une évaluation approfondie sera ensuite réalisée par l’équipe de la MDPH qui vous rencontrera si nécessaire.
Si votre demande concerne
la scolarité ou la vie étudiante
Nom : Prénom: 12/20
Vie scolaire ou étudiante
Avez-vous déjà identifié un établissement scolaire,
universitaire ou médico-social qui pourrait
répondre à vos attentes ? Si oui, lequel ?
Avez-vous déjà pris contact avec cet établissement ? Oui Non
Les attentes en matière de vie scolaire / périscolaire / étudiante
Pour les enfants scolarisés, les attentes sont précisées dans un document appelé le «GEVAsco». Le GEVASco, c’est un guide de recueil de données que vous remplissez avec le directeur d’établissement (première demande) ou l’enseignant référent (réexamen). Vous pouvez demander au directeur de l’école les coordonnées de votre enseignant référent.
Pour les enfants scolarisés joindre impérativement le formulaire GEVASco pour toute demande de renouvellement d’aide pour la scolarisation et si possible pour toute première demande à ce propos.
Vous souhaitez (plusieurs réponses sont possibles) :
Une orientation scolaire différente
Une adaptation de la scolarité
Une aide humaine
Une aide matérielle
Une prise en charge par un
établissement sans hébergement
Une prise en charge par un
établissement avec hébergement
Un accompagnement pour une
réadaptation / une rééducation
Si vous n’avez pas pu prendre contact avec votre
enseignant référent, indiquez pourquoi :
Vous avez d’autres renseignements importants (situation, attentes, projets) concernant votre vie scolaire, étudiante ou apprentissage, indiquez-les ici :
Autre, préciser :
C3
C Si votre demande concerne la scolarité ou la vie étudiante
Nom : Prénom: 13/20
En entreprise adaptée En milieu ordinaire
En milieu protégé (Établissements
et services d’aide par le travail – ESAT)
Votre emploi :
Temps complet
Vous bénéficiez ou avez bénéficié d’un accompagnement pour conserver votre emploi :
Des aménagements ont été réalisés sur votre poste de travail. Préciser lesquels :
Arrêt maladie avec indemnités journalières
Arrêt maladie sans indemnités journalières
Arrêt suite à un accident du travail ou une
maladie professionnelle
Congé maternité / congé d’adoption / autres
Avez-vous rencontré le médecin de santé au
travail en visite de pré-reprise ? Non Oui, le
Votre situation
Avez-vous rencontré un professionnel du
service social de votre caisse de retraite ? Non Oui, le
Votre situation professionnelle
Temps partiel
Si votre demande concerne
votre projet professionnel
Par le Service d’appui au maintien dans l’emploi des travailleurs
handicapés (SAMETH)
Votre type d’emploi :
CDI CDD Interim Contrat aidé
Oui
Non, préciser :
Est-il adapté à votre handicap ?
Par un service de santé au travail
Fiche d’aptitude ou d’inaptitude du médecin de santé au travail ou dernière fiche de visite médicale auprès du médecin de santé au travail.
Si temps partiel, fournir une copie du
contrat de travail
Vous avez un emploi depuis le : / /
Votre employeur :
Adresse :
Nom :
/ / / /
/ /
Quelles sont les difficultés liées à votre handicap ?
D1
D
Stagiaire de la formation professionnelle
Oui Non Rémunéré :
Préciser le nom
de l’organisme :
Travailleur indépendant. Régime :
Vous êtes actuellement en arrêt de travail depuis le : / /
Nom : Prénom: 14/20
Accompagnement vers l’emploi réalisé par :
Bénéficiez-vous des prestations suivantes ?
Oui Non
Votre situation professionnelle
Aides de l’association de gestion du fonds
pour l’insertion professionnelle des personnes
handicapées (AGEFIPH )
Aides du fonds pour l’insertion des personnes
handicapées dans la fonction publique (FIPHFP)
Vous êtes sans emploi depuis le :
Avez-vous déjà travaillé : Oui Non
Pouvez-vous indiquer pourquoi vous êtes
actuellement sans emploi :
Votre situation :
Étudiant(e) (dans ce cas compléter également
la partie C)
Inscrit(e) à Pôle Emploi
Depuis le :
Mission locale Cap emploi Pôle Emploi Un référent RSA désigné par le Conseil Départemental
En formation continue. Préciser :
/ /
Autres, préciser :
/ /
D Si votre demande concerne votre projet professionnel
Bénéficiez-vous d’une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé ou d’une orientation professionnelle
valant RQTH (orientation de la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées vers un
ESAT, vers le marché du travail ou un centre de rééducation professionnelle – CRP) ?
Nom : Prénom: 15/20
Merci de préciser vos expériences professionnelles, y compris les stages et structures d’insertion. Vous pouvez joindre un CV :
Diplômes obtenus :
Merci de préciser votre / vos dernier(s) diplôme(s)
Votre niveau de qualification : Vos formations :
Primaire Secondaire Supérieur
Dernière classe fréquentée :
Si vous avez suivi une (des) formation(s)
professionnelle(s), préciser laquelle / lesquelles :
Votre parcours professionnel
Votre situation professionnelle
Si vous avez déjà effectué un bilan (compétences, module d’orientation professionnelle - MOP, pré-orientation…), préciser l’année et l’organisme :
Année(s) Intitulé du poste Nom de l’entreprise Temps plein ou partiel Motif de fin d’activité
Hôtesse de caisse E Leclerc Temps partiel Fin du CDD
1998 Exemple :
6 mois
Diplôme Année d’obtention Domaine
D2
D Si votre demande concerne votre projet professionnel
Nom : Prénom: 16/20
Avez-vous un ou plusieurs projet(s) professionnel(s) ?
Avez-vous besoin d’un soutien pour :
Avez-vous éventuellement déjà identifié une structure qui
pourrait répondre à vos attentes? Si oui, laquelle :
Avez-vous déjà pris contact avec cette structure ?
Si oui, le(s)quel(s) :
Préciser votre projet professionnel
Faire un bilan de vos capacités
professionnelles Accéder à un emploi
Adapter votre environnement de travail
Accéder à une formation
Oui Non
Votre projet professionnel
Votre situation professionnelle
Autres renseignements importants (situation, attentes, projets) concernant votre situation professionnelle :
D3
D Si votre demande concerne votre projet professionnel
Nom : Prénom: 17/20
Document de travail v.0.4
Expression des demandes de droits et prestations E
Demandes relatives à la vie quotidienne
Les droits et les prestations délivrés par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées sont soumis à certaines conditions, notamment liées à l’âge :
Vous avez moins de 20 ans :
Allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) voire un de ses compléments
Prestation de compensation du handicap (PCH)
Carte mobilité inclusion - Mention invalidité
(le cas échéant avec mention besoin d’accompagnement ou besoin d’accompagnement cécité) ou priorité
Carte mobilité inclusion - Mention Stationnement
Affiliation gratuite à l’assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF)
Vous avez plus de 20 ans :
Allocation aux adultes handicapés (AAH). Dans ce cas, compléter également la partie D. La loi prévoit que la MDPH est obligée d’évaluer le droit à la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) et à l’orientation professionnelle lorsqu’une demande d’AAH est formulée. (Sous certaines conditions, le droit à l’AAH peut être ouvert avant l’âge de 20 ans.)
Complément de ressources
Orientation vers un établissement ou service médico-social (ESMS) pour adultes
Maintien en établissement ou service médico-social (ESMS) au titre de l’amendement Creton
Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) (en cas de renouvellement ou de révision)
Allocation compensatrice pour frais professionnels (ACFP) (en cas de renouvellement ou de révision)
Prestation de compensation du handicap (PCH)
Carte mobilité inclusion - Mention invalidité
(le cas échéant avec mention besoin d’accompagnement ou besoin d’accompagnement cécité) ou priorité
Carte mobilité inclusion - Mention Stationnement
Affiliation gratuite à l’assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF)
E1
Parcours de scolarisation et/ou de formation avec ou sans accompagnement par un établissement ou service médico-social. Préciser éventuellement votre demande :
Demandes relatives à la vie scolaire E2
Nom : Prénom: 18/20
E
Centre de rééducation professionnelle (CRP), Centre de pré-orientation (CPO) ou Unité d’évaluation, de réentraînement et d’orientation sociale et socioprofessionnelle pour personnes cérébro-lésées (UEROS)
Établissement et service d’aide par le travail (ESAT)
Marché du travail Avec accompagnement par le dispositif Emploi accompagné
« Le dispositif emploi accompagné propose un accompagnement médico-social et un soutien à l’insertion professionnelle du travailleur handicapé et à son employeur. Peuvent être bénéficiaires de ce dispositif les travailleurs handicapés :
• ayant un projet d’insertion en milieu ordinaire de travail,
• accueillis dans un établissement ou service d’aide par le travail ayant un projet d’insertion en milieu ordinaire de travail,
• déjà en emploi en milieu ordinaire de travail, rencontrant des difficultés particulières pour sécuriser leur insertion professionnelle. »
Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH)
Orientation professionnelle
Demandes relatives au travail, à l’emploi et à la formation
professionnelle (Dans ce cas, compléter aussi la partie D) E3
Vous venez de formuler une demande de droits et prestations.
Conformément à la loi du 11 février 2005, l’équipe de la MDPH peut proposer à la décision de la CDAPH, sur la base de l’examen de votre situation et de l’expression de vos besoins, l’ouverture de droits complémentaires.
Bénéficiez vous de l’Obligation d’emploi des travailleurs handicapés (OETH) ?
Dans ce cas il vous est inutile d’effectuer une demande de RQTH car l’obligation d’emploi des travailleurs handicapés vaut RQTH.
Vous bénéficiez de l’OETH si vous êtes dans l’une des situations suivantes :
Victime d’accident du travail ou de maladie professionnelle ayant entraîné une incapacité permanente au moins égale à 10 % et titulaire d’une rente attribuée au titre du régime général de sécurité sociale ou de tout autre régime de protection sociale obligatoire ;
Titulaire d’une pension d’invalidité attribuée au titre du régime général de sécurité sociale, de tout autre régime de protection sociale obligatoire ou au titre des dispositions régissant les agents publics à condition que l’invalidité des intéressés réduise au moins des deux tiers leur capacité de travail ou de gain ;
Ancien militaire ou assimilé, titulaire d’une pension militaire d’invalidité à condition que votre invalidité ait réduit de deux tiers votre capacité de travail ou de gain ;
Veuve ou orphelin de victime militaire de guerre ou de titulaire de pension militaire d’invalidité (sous certaines conditions) ;
Titulaire d’une allocation ou d’une rente d’invalidité relative à la protection sociale des sapeurs-pompiers volontaires en cas d’accident survenu ou de maladie contractée en service ;
Titulaire de la carte mobilité inclusion comportant la mention invalidité ;
Titulaire de l’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH).
Par ailleurs certaines orientations professionnelles valent RQTH. Ainsi, il vous est inutile d’effectuer une demande de RQTH si vous bénéficiez d’une orientation de la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées vers un Établissement ou service d’aide par le travail (ESAT), vers le marché du travail ou un centre de rééducation professionnelle – CRP). »
Expression des demandes de droits et prestations
Nom : Prénom: 19/20
/ /
Qui participe avec vous à l’accompagnement de la personne aidée ?
Êtes-vous soutenu dans votre fonction d’aidant ?
Ce feuillet est facultatif. Il s’adresse à l’aidant familial de la personne en situation de handicap.
L’aidant familial, c’est une personne de l’entourage qui aide la personne en situation de handicap
au quotidien. Si plusieurs aidants familiaux souhaitent exprimer leurs besoins, remplissez une
feuille pour chacun. Vous pouvez expliquer à la MDPH l’aide que vous apportez actuellement à la
personne en situation de handicap et vous pouvez exprimer vos attentes et vos besoins.
Nature de l’aide apportée :
Votre lien avec la personne en situation de handicap :
Vivez-vous avec la personne en situation de handicap :
Êtes-vous actuellement en emploi :
Surveillance / présence responsable Coordination des intervenants professionnels
Aide aux déplacements à l’intérieur du logement Gestion administrative et juridique
Aide aux déplacements à l’extérieur Gestion financière
Aide pour entretenir le logement et le linge Stimulation par des activités (loisirs, sorties, etc.)
Aide à l’hygiène corporelle Aide à la communication et aux relations sociales
Aide à la préparation des repas
Aide à la prise de repas
Aide au suivi médical
Oui, depuis le
Non
Non
Non
Oui Réduction d’activité liée à la prise en charge de la
personne aidée
Oui, laquelle :
Nom de la
personne aidée :
Un (des)
professionnel(s) Je suis le seul aidant du demandeur Un (ou plusieurs) autre(s) proche(s)
Non
En cas d’empêchement, avez-vous une solution pour
vous remplacer ?
Situation et besoins de l’aidant familial
Vie de votre aidant familial Si vous souhaitez exprimer des besoins en tant qu’aidant familial
Oui, préciser :
Nom de l’aidant :
Prénom de l’aidant :
Adresse de l’aidant :
Date de
naissance :
Autre, préciser :
F1
F
/ /
Nom : Prénom: 20/20
Vous êtes ou serez prochainement dans l’une des situations suivantes :
Avez-vous éventuellement déjà identifié un service ou
une structure qui pourrait répondre à vos attentes?
Si oui, lequel / laquelle :
Éloignement géographique (déménagement…)
Pouvoir vous reposer au quotidien
Problème de santé
Indisponibilité prolongée
(séjour à l’étranger, hospitalisation…)
Pouvoir vous faire remplacer en cas d’imprévu
Pouvoir vous faire remplacer en cas de besoin Échanger avec d’autres aidants
Échanger avec les professionnels qui suivent mon
proche
Changement majeur dans la situation
professionnelle
Changement majeur dans la situation
personnelle (séparation, décès du conjoint,
départ en établissement de retraite…)
Difficulté à assurer l’accompagnement actuel
(épuisement, avancée en âge…)
Pouvoir vous faire remplacer pour partir
en week-end/vacances
Reprendre/renforcer/maintenir votre activité
professionnelle
Avoir un soutien psychologique
Reprendre/renforcer/maintenir vos liens sociaux
Obtenir une contrepartie financière
Être affilié gratuitement à l’assurance vieillesse
Être conseillé pour mieux faire face au handicap
de mon proche
Autres renseignements que vous souhaiteriez nous communiquer concernant votre vie d’aidant :
Vos attentes en tant qu’aidant familial
Vie de votre aidant familial
Vous souhaitez mieux connaître les dispositifs et aides existants :
Pour vous Pour la personne aidée
Signature de l’aidant :
Si vous souhaitez exprimer des
besoins en tant qu’aidant familial
Autre, préciser :
Autre, préciser :
F2
F
Nom : Prénom: