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Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Jasney.
Lien du pdf (unknown - cerfa 14129.do)
Thèmes du document : Travail et emploi, Famille, Justice et droit,
xxxxx*xx Déclaration trimestrielle RSA
A déclarer sur le www.caf.fr / www.msa.fr ou à nous renvoyer dans les plus brefs délais Art. R.262-7 du code de l’action sociale et des familles
MOIS CONCERNES :
Votre situation familiale :
la situation n’a pas changé
la situation a changé depuis le voici la nouvelle situation : ______________________________________
Pour chaque membre de votre foyer, déclarez les ressources perçues chaque mois (sans les centimes), n’indiquez pas les prestations versées par la Caf/MSA.
Je certifie sur l’honneur que les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts. Je m’engage à signaler à ma Caf/MSA tout changement dans ma situation familiale ou professionnelle. Je prends connaissance que cette déclaration fera l’objet d’un contrôle auprès du Conseil général, de Pôle emploi, du service des impôts et de l’Asp.
A __________________ le _____________________ Signature (OBLIGATOIRE) du demandeur (ou de son représentant) ou du conjoint, concubin(e) ou pacsé(e)
Ressources
Salaire
Indemnités chômage
Pensions alimentaires
reçues
Si autres ressources,
précisez : .........................
..........................................
Aucune ressource
(cochez la case)
Argent placé
Nom :
Prénom : Né(e) le :
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Si vous ou un membre de votre foyer ne percevez plus l’une des ressources déclarées, ni aucune ressource qui la remplace, précisez :
qui : ________________________________ , laquelle : ___________________________ et depuis quelle date :
Ne rien inscrire au verso
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande.
Nom :
Prénom : Né(e) le :
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Ressources
Salaire
Indemnités chômage
Pensions alimentaires
reçues
Si autres ressources,
précisez : .........................
..........................................
Aucune ressource
(cochez la case)
Argent placé
Nom :
Prénom : Né(e) le :
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Nom :
Prénom : Né(e) le :
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Emplacement réservé NE PAS REMPLIR
DTRSA
IDX P 3201604 M
La loi punit quiconque se
rend coupable de fraudes ou
de fausses déclarations
(Articles L.262-50 à L.262-53
du Code de l’action sociale et
des familles - Article 441-1 du
Code pénal). La Caf/MSA véri-
fie l’exactitude des déclarations.