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unknown - cerfa 14130.do Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Jasney. Lien du pdf (unknown - cerfa 14130.do)Thèmes du document : Travail et emploi, Sécurité sociale, Famille, Non salarié (voir en page 2)

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Vous-même Votre conjoint(e)

Chômage indemnisé (voir en page 2)

Périodes Périodes

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Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

N° de demande

DRSAJ

Page 1/2 IDX P 1173203 C

Complétez cette demande si vous avez moins de 25 ans et si vous n’avez pas d’enfant (né ou à naître) ou d’autres personnes à charge de moins de 25 ans vivant à votre domicile. Faites compléter cette demande à votre conjoint uniquement s’il a moins de 25 ans.

Art. L 262-7-1 du code de l’action sociale

et des familles

xxxxx*xx

Demande complémentaire pour

les jeunes de moins de 25 ans

(Revenu de Solidarité Active)

logo CG

18 X 34 maxi

Allocataire (vous-même)

Monsieur Madame

Nom de famille (de naissance) : ___________________________

Nom d’usage s’il y a lieu : ___________________________________

(du conjoint, ex-conjoint, père et/ou mère)

Prénoms : __________________________________________

N° d’allocataire Caf :

N° de sécurité sociale :

Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)

Monsieur Madame

Nom de famille (de naissance) : ___________________________

Nom d’usage s’il y a lieu : ___________________________________

(du conjoint, ex-conjoint, père et/ou mère)

Prénoms : ___________________________________________

N° d’allocataire Caf :

N° de sécurité sociale :

Votre situation professionnelle des 3 années précédant la demande de Rsa

Salarié (voir en page 2)

Périodes Temps plein Temps partiel Périodes Temps plein Temps partiel

du .................................. au .................................... du ................................ au ....................................

du .................................. au .................................... du ................................ au ....................................

du .................................. au .................................... du ................................ au ....................................

Attention : Si vous complétez la rubrique chômage indemnisé, les informations sur votre situation professionnelle (dans les rubriques “salarié” et/ou “non salarié”) doivent être complétées sur les 3 ans et 6 mois (au lieu de 3 ans) précédant la demande de Rsa.

Déclaration sur l’honneur

Je certifie sur l’honneur l’exactitude de cette déclaration. Je m’engage à signaler immédiatement à la Caf ou à la MSA tout changement modifiant cette demande .

A ______________________________________________, le

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L.262-50 à L.262-53 du code de l’action sociale et des familles - Article 441-1 du code pénal).

L’exactitude des déclarations peut être vérifiée, notamment par un agent de contrôle assermenté par la Caf/MSA (Art. L. 114-19 du code de la Sécurité sociale). La loi n° 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande.

Signature obligatoire du demandeur ou de son représentant

Important : si vous demandez et obtenez le Rsa, vous ne serez plus compté(e) à charge de vos parents dans le calcul de leurs droits au Rsa. Cependant, vous serez toujours considéré(e) à charge dans le calcul de leurs droits aux prestations familiales si vous n’en percevez pas vous-même. Cette règle s’applique également à votre conjoint. !

Vous-même Votre conjoint(e), concubin(e)

ou pacsé(e)

Vos parents perçoivent-ils du Rsa ? ........................... oui non oui non

Si oui, nom du parent allocataire : ............................ _______________________________ ______________________________ Prénoms : ................................................................... _______________________________ ______________________________ Adresse : .................................................................... _______________________________ ______________________________ Commune : ................................................................. _______________________________ ______________________________ Code postal : ..............................................................

Organisme d’allocations familiales : ......................... _______________________________ ______________________________ Numéro d’allocataire : ...............................................

Numéro de sécurité sociale : ...................................... _______________________________ ______________________________

Cette information sera vérifiée systématiquement par la Caf ou la MSA.Demande complémentaire pour les jeunes de moins de 25 ans

(Revenu de Solidarité Active)

2

Pièces à joindre au dossier en fonction des situations professionnelles

Situation

professionnelle Vous-même

Conjoint(e),

concubin(e),

pacsé(e)

Pièces à fournir pour les 3 années précédant

la demande de Rsa

Chômage indemnisé :

- y compris contrat de

transition professionnelle

ou convention de

reclassement

personnalisée

- hors chômage partiel et

stage de formation

rémunéré par Pôle

Emploi

X X Aucune.

Salarié y compris contrat

de formation en

alternance (contrat de

professionnalisation ou

d’apprentissage)

X X • Pour chaque période d’activité joindre :

- la photocopie du contrat de travail mentionnant la durée contractuelle ;

- à défaut, joindre la photocopie de l’attestation de l’employeur mentionnant la durée contractuelle ;

- à défaut les bulletins de salaire.

• Si vous avez effectué des heures supplémentaires :

- les photocopies des bulletins de salaire correspondants.

Non salarié (travailleur

indépendant,

auto-entrepreneur,

exploitant agricole...)

X X • Pour chaque période d’activité relevant du régime des non-salariés non

agricoles joindre :

- la photocopie du justificatif de déclaration faite auprès du centre des

formalités des entreprises, ou la photocopie du justificatif d’immatriculation et de radiation au registre du commerce et des sociétés ou au répertoire des

métiers ou au registre spécial des agents commerciaux et pour les artistes

auteurs, un document attestant de leur affiliation au régime des artistes

auteurs ;

- la photocopie de la déclaration de revenus faisant apparaître le chiffre

d’affaires (ventes, productions vendues ou recettes).

• Pour l’année en cours ou en cas de déclaration manquante, la photocopie de documents comptables faisant apparaître le chiffre d’affaires réalisé.

• Pour chaque période d’activité relevant du régime des non-salariés

agricoles joindre :

- la photocopie de l’avis d’imposition ;

- la photocopie des documents comptables et/ou fiscaux faisant apparaître le chiffre d’affaires réalisé ;

- la notification d’affiliation au régime de protection sociale agricole et si

vous êtes radié, la notification de radiation.

Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

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Si vous ne disposez pas de suffisamment d’espace pour compléter les rubriques relatives à votre situation professionnelle en page 1, utilisez une feuille à part en complément.