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Acte - Formulaire demande indemnisation cerfa 53002 02

unknown - ISN 2025 Annexe 1B Cerfa 53002 01

unknown - ISN demande indemnisation Cerfa53002 02 Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Valence. Lien du pdf (unknown - ISN demande indemnisation Cerfa53002 02)Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Grandes et moyennes entreprises, Raison sociale du demandeur :___________________________________________________________________________

Statut juridique de l'exploitaon : _________________________________________________________________________ (Exploita on individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA, etc.)

Pour les GAEC , veuillez préciser le nombres d'associés :___________________

Le cas échéant, N° PACAGE : | | | | | | | | | | N° SIRET : | | | | | | | | | | | | | | |

IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

Commune principale de localisaon de vos pertes (si différente de vos coordonnées) :

Code postal :| | | | | | Commune :

Jeunes agriculteurs ou nouveaux installés

Si vous êtes jeune agriculteur ou nouvel installé depuis moins de 5 ans indiquez votre date d’installaon :

Date d’installaon : / /

Et veuillez joindre votre jusficaf d’affiliaon à la MSA menonnant votre date d’installaon

SAU

SAU totale : ha (deux décimales) (exemple : 12,04 ha). Si une pare de votre SAU est située sur d'autre(s) département(s)

que celui du siège de votre exploitaon, veuillez indiquer ici lesquels : _________________________________________________________

CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION

Adresse : _________________________________________________________________________________________________

Code postal : | | | | | | Commune : _____________________________________________________

Téléphone : | | | | | | | | | | | et/ou | | | | | | | | | | | Fixe Mobile

Mél : __________________________________________________________________________________

COORDONNÉES DU DEMANDEUR

| _| _| _| _||_ | _| _| _||_ |_ |_ |_ |__| _|_ |_ |_ ||_ |_ |_ |_ |_| _| _| _| _|| _| _| _| _|| _| _| _| _| IBAN - Iden fiant interna onal de compte bancaire

| _| _| _| _||_ | _||_ |_ ||_ |_ |_ |

BIC - Code d'iden fica on de la banque

COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE

Veuillez inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire ou joindre un RIB-IBAN

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N° 53002*02

Cerfa N° 53002*02 Date de mise à jour : aout 2025

DEMANDE D’INDEMNISATION DES PERTES DE RÉCOLTE D’ORIGINE CLIMATIQUE PAR LA

SOLIDARITÉ NATIONALE – ANNÉE DE RÉCOLTE 2025

ORAGE (PLUIE-GRÊLE) DE MAI ET JUIN 2025

Cette procédure constitue une demande au titre de l’indemnisation fondée sur la solidarité nationale, suite à un évènement climatique susceptible d’avoir causé des pertes de récolte d’ampleur exceptionnelle sur vos productions non assurées au titre d’un contrat d’assurance récolte multirisque climatique subventionnable

Articles L361-1, L361-4A et L361-4-2 et D361-44-5 à D361-44-10 du Code rural et de la pêche maritime

Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d’information. Veuillez transmettre l’original à la Direction départementale des territoires (et de la mer) du département dans lequel se situe le siège de votre exploitation et veuillez en conserver un exemplaire.

DEPARTEMENT DE TARN-ET-GARONNE

Formulaire à retourner à la DDT avant le 22 septembe 2025

(Liste des producons P.2)Page 2 / 4

LISTE DES COMMUNES ET DES PRODUCTIONS RECONNUES SINISTREES ET INDEMNISABLES AU TITRE DE L’ISN

Evenements

climaques Producons

Seuil de déclenche-

ment

(Niveau de perte minimal

perme5ant accès a l’ISN)

Zones

reconnues

Orages( pluie et

grêle) de mai et juin

grandes cultures : céréales à

paille (blé tendre, blé dur, triticale,

orge, avoine, mélange de céréales...)

et leurs semences, colza et leurs se-

mences, protéagineux (féverole, len-

tille, pois, lupin…) et leurs semences

- légumes de printemps et d’été

- arboriculture : abricot, cerise,

pêche, nectarine

30 %arboriculture

50 % sur les autres

productions

Département

Cerfa N° 53002*02 Date de mise à jour : aout 2025Page 3 / 4

LES PRODUCTIONS VEGETALES SINISTREES PAR UN ALEA CLIMATIQUE EN 2025 ET PRESENTEES à L’INDEMNISATION

Nom de la culture ayant

subi des pertes de récolte

en 2025 du fait d’un aléa

climatique et présentée à

l’indemnisation au titre de

l’ISN

Surface totale

de la culture

en production

sur l’exploitation

en 2025

En hectares (deux

décimales)

Quantité

récoltée

valorisée dans

la filière

d’origine en

2025

En tonnes (deux

décimales)

Le cas échéant

pour les fruits,

Quantité

récoltée

déclassée à

l'industrie en

2025

En tonnes ou

hectolitres (deux

décimales)

Aléa climatique à

l’origine des pertes

(grêle, gel, sécheresse,

excès d’eau, tempête, etc.)

Surface en

production

sinistrée par

l’aléa

climatique

ha (à deux

décimales)

La surface sinistrée était-elle couverte par un

contrat d’assurance en 2025 ? Autre montant

d’indemnités

perçues pour la

récolte 2025

(dégâts de gibier,

autre dispositif

d’indemnisation…

)

Le cas échéant,

Nom et adresse de

l'organisation de

producteurs auprès

de laquelle la

production est livrée

Assurance

“monorisque"

(Gel et/ou

Grêle et/ou

tempête)1

Assurance

récolte

multirisques

climatiques2

Le cas échéant,

montant

d’indemnité

d’assurance

perçu en 2025

______ , _ _ ha _________ , _ _ | | _________ , _ _ | | ______ , _ _ ha oui / non oui / non € €

______ , _ _ ha _________ , _ _ | | _________ , _ _ | | ______ , _ _ ha oui / non oui / non € €

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______ , _ _ ha _________ , _ _ | | _________ , _ _ | | ______ , _ _ ha oui / non oui / non € €

1 Si votre culture est couverte par un contrat d’assurance « monorisque » (gel et/ou grêle et/ou tempête), elle n’est éligible à une indemnisation par l’ISN que pour des aléas climatiques qui ne sont pas déjà couverts par ce contrat.

2 Si votre culture est couverte par un contrat d’assurance multirisques climatiques subventionnable, vous ne pouvez prétendre à l’ISN au titre de la présente procédure. Nous vous invitons à prendre l’attache de votre assureur.

IMPORTANT :

1- Pour l’année 2025, les documents justificatifs* des rendements ou quantités récoltées de l’année 2025 pour chacune des cultures sinistrées présentées à l’indemnisation au titre de l’ISN doivent être joints à votre demande.

2- Par ailleurs, afin de justifier votre historique de production, vous devez transmettre pour chacune de vos cultures sinistrées :

soit une annexe 1A (attestation comptable de la cohérence de vos rendements historiques) directement complétée et signée par votre comptable ;

soit une annexe 1B (déclaration des rendements historiques) complétée par vos soins et qui doit alors être accompagnée des pièces justificatives des rendements ou quantités récoltées* pour votre historique de production.

*Les documents recevables pour justifier de vos rendements ou quantités récoltées sont :

Pour les raisins de cuve, les prunes d’Ente et les cerises industrie : les déclarations de récolte.

Pour les autres cultures :

o Une ou des attestations récapitulatives de livraison aux organismes de collecte et de commercialisation ; o une attestation comptable ad-hoc ;

o à défaut, tout autre document à valeur probante établi par un tiers (suivi technico-économique, etc.)

/!\ L’ensemble de ces documents doivent être joints au présent formulaire de demande d’indemnisation. A défaut :

Si vous ne fournissez pas les pièces justifiant du rendement ou des quantités récoltées de vos cultures sur un historique couvrant a minima les 3 années précédant le sinistre, votre référence de rendement sera calculée en utilisant une valeur de rendement par défaut en lieu et place des années pour lesquelles vous n’avez pas fourni de pièce justificative du rendement. Hormis pour le cas des jeunes ou nouveaux installés et pour les années où la culture n’était pas en prodction sur votre exploitation, cette valeur de rendement par défaut est susceptible d’être fixée à un niveau inférieur au rendement départemental moyen (cf. précisions en annexe 1). Vous êtes ainsi invité à produire les pièces justifiant de vos rendements ou quantités récoltées pour les trois années précédant le sinistre.

Si vous ne fournissez pas les pièces justifiant du rendement ou des quantités récoltées pour l’année sinistrée vous ne pourrez prétendre à une indemnisation. Cerfa N° 53002*02 Date de mise à jour : août 2025

Signature et Tampon Signature

du comptable du demandeurLISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE

SIGNATURE ET ENGAGEMENTS

La loi n°78-17 du 6 janvier1978 relave à l’informaque, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garant un droit d’accès et de recficaons pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre demande.

MENTIONS LÉGALES

DATE DE RÉCEPTION : | | |/| | |/| | | | | SINISTRE :

RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION

À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L'AGRICULTURE – NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION

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Pièces Conditions Pièces jointes

Exemplaire original de cette demande d’aide dûment complété, daté

et

signé Obligatoire

Pièces justificatives du rendement ou des quantités récoltées de

l’année sinistrée pour chaque culture présentée à l’indemnisation Obligatoire : pièces à fournir pour chaque culture sinistrée

Pour chaque culture sinistrée : déclaration de l’historique de

rendement en annexe 1A ou 1B (une annexe 1A ou 1B par culture

présentée à l’indemnisation)

Obligatoire pour chaque culture sinistrée, fournir :

- soit une annexe 1A remplie et signée par votre comptable

attestant de vos rendements historiques

- soit une annexe 1B complétée et signée par vos soins et qui

doit alors être accompagnée des pièces justificatives de vos

rendements historiques

En accompagnement de chaque annexe 1B : pièces justificatives

des rendements (ou quantités récoltées) historiques annuels pour

les trois ou les cinq années précédant l’année du sinistre pour

chaque culture sinistrée

Obligatoire : pièces à fournir pour chaque culture sinistrée en

accompagnement de l’annexe 1B

Relevé d’identité bancaire

Obligatoire en cas de changement des coordonnées bancaires

connues de la DDT(M) et si vous avez fait le choix de ne pas

compléter l'encadré du présent formulaire

intitulé « Coordonnées du compte bancaire »

Pour les nouveaux installés ou jeunes agriculteurs : attestation

d’affiliation MSA mentionnant la date d’installation

Obligatoire si jeune agriculteur ou nouvel installé depuis moins de 5

ans

Je soussigné (nom et prénom) :

– certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; – certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes.

Je demande à bénéficier d'une indemnisation fondée sur la solidarité nationale.

Je joins à ma déclaration les documents justifiant du rendement de l’année sinistrée ainsi que des rendements des 3 dernières années précédant l’année du sinistre où la culture était en production ou non exploitée (le cas échéant sur les 5 années précédant le sinistre).

Je m’engage à délivrer tout document ou justificatif demandé par l'autorité compétente pendant 3 années.

Je m’engage à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place.

Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non-respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur, dont l’interdiction du bénéfice de l’indemnisation fondée sur la solidarité nationale pour une durée maximale de deux ans.

Fait le | | |/| | |/| | | | | Signature

Cerfa N° 53002*02 Date de mise à jour : août 2025