unknown - Communauté de communes - Haute Corrèze - DEL cc HCC 2025 05 24.ANNEXE PSCsante visee

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unknown - Communauté de communes - Haute Corrèze - DEL cc HCC 2025 05 24.ANNEXE PSCsante visee Document publié le Jeudi 8 juin 2006 Lien du pdf (unknown - Communauté de communes - Haute Corrèze - DEL cc HCC 2025 05 24.ANNEXE PSCsante visee)Thèmes du document : Santé, Assurance, Consommateurs, LES GARANTIES

Remboursements cumulés de l'Assurance maladie et de l'Assureur, en % de la base de remboursement (BR / TRSS / TA), ou/et en forfaits, par assuré.

1/2

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4

Soins courants (Les dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré aux dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM) sont pris en charge dans la double limite de 100 % du tarif de responsabilité et des montants pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré à ces dispositifs, tel qu'indiqués ci-dessous, minorés de 20 % du tarif de responsabilité. Les DPTAM sont des dispositifs ayant pour objet la maîtrise des dépassements d'honoraires des professionnels de santé conventionnés (CAS, OPTAM, OPTAM-CO...). La liste des professionnels adhérents à ces dispositifs est consultable sur : http://annuairesante.ameli.fr).

Prestations remboursées par l'Assurance maladie :

Honoraires :

Honoraires généralistes (consultations, visites) –

Praticien adhérent à un DPTAM 100 % 125 % 150 % 200 % Honoraires généralistes (consultations, visites) –

Praticien non adhérent à un DPTAM 100 % 105 % 130 % 180 % Honoraires spécialistes (consultations, visites) –

Praticien adhérent à un DPTAM 100 % 150 % 200 % 250 % Honoraires spécialistes (consultations, visites) –

Praticien non adhérent à un DPTAM 100 % 130 % 180 % 200 % Actes techniques médicaux et autres actes –

Praticien adhérent à un DPTAM 100 % 150 % 200 % 250 % Actes techniques médicaux et autres actes –

Praticien non adhérent à un DPTAM 100 % 130 % 180 % 200 % Imagerie médicale - Praticien adhérent à un DPTAM 100 % 100 % 125 % 200 % Imagerie médicale - Praticien non adhérent à un DPTAM 100 % 100 % 105 % 180 % Honoraires paramédicaux - auxiliaires médicaux (y compris sages-femmes) 100 % 100 % 125 % 150 % Honoraires de séances d'accompagnement psychologique

(article L162-58-1 C5S) 100 % 100 % 100 % 100 % Analyses et examens de laboratoires 100 % 100 % 125 % 150 % Frais de transport 100 % 100 % 100 % 100 % Médicaments :

Médicaments à service médical rendu majeur ou important 100 % 100 % 100 % 100 % Médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations

magistrales 100 % 100 % 100 % 100 % Médicaments à service médical rendu faible 100 % 100 % 100 % 100 % Vaccins antigrippaux 100 % 100 % 100 % 100 % Vaccins 100 % 100 % 100 % 100 % Contraception sur prescription 100 % 100 % 100 % 100 % Substituts nicotiniques 100 % 100 % 100 % 100 % Matériel médical (sauf dentaire, optique, auditif)

Ensemble du matériel sur la liste des produits et prestations (LPP) 100 % 200 % 300 % 400 % Prestations non remboursées par l'Assurance maladie :

Participation assuré actes > 120 Euros (par acte) Frais rééls Frais rééls Frais rééls Frais rééls Pharmacie homéopathique (par an) 25 € 50 € 75 € 100 € Automédication sans prescriptions médicales (par an) 25 € 50 € 75 € 100 € Médecines douces (par an) 50 € 100 € 150 € 200 € Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité (Les dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré aux dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées (DPTAM) sont pris en charge dans la double limite de 100 % du tarif de responsabilité et des montants pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré à ces dispositifs, tel qu'indiqués ci-dessous, minorés de 20 % du tarif de responsabilité. Les DPTAM sont des dispositifs ayant pour objet la maîtrise des dépassements d'honoraires des professionnels de santé conventionnés (CAS, OPTAM, DPTAM,...). La liste des professionnels adhérents à ces dispositifs est consultable sur : http://annuairesante.ameli.fr)

Prestations remboursées par l'Assurance maladie :

Honoraires médicaux & chirurgicaux- Praticien adhérent à un DPTAM 100 % 150 % 200 % 250 % Honoraires médicaux & chirurgicaux- Praticien non adhérent à un DPTAM 100 % 130 % 180 % 200 % Actes de spécialités - Praticien adhérent à un DPTAM 100 % 150 % 200 % 250 % Actes de spécialités - Praticien non adhérent à un DPTAM 100 % 130 % 180 % 200 % Frais de séjour 100 % 100 % 100 % 100 % Soins thermaux 100 % 100 % + 150 € 100 % + 200 € 100 % + 250 € Prestations non remboursées par l'Assurance maladie :

Participation du patient actes > 120 Euros Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Forfait patient urgence (FPU, article L160-13 CSS) Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Forfait journalier psychiatrie Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Forfait chambre particulière (par jour en durée non limitée) / 50 € 65 € 80 € Forfait frais accompagnant enfant moins de 16 ans

(par jour et limité à 60 jours) / 30 € 35 € 40 € Amniocentèse / 30 € 30 € 50 €2/2

Mutuelle Nationale Territoriale, 4 rue

d’Athènes - 75 009 Paris. Mutuelle soumise

aux dispositions du livre II du Code de la

mutualité, immatriculée au Répertoire SIRENE

sous le numéro SIREN 775 678 584.

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4

Optique. Cette garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, cettedernière étant limitée à 100 €. Toutefois, pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, la garantie s'applique pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement par période annuelle (article R871-2 du code de la Sécurité sociale). Prestations remboursées par l'Assurance maladie :

Equipement 100 % santé appartenant à une classe à prise en charge

renforcée

Equipement complet Remboursement intégral Remboursement intégral Remboursement intégral Remboursement intégral

Equipement appartenant à une classe autre que celles à prise en charge

renforcée, remboursement de l'équipement (limité à 100 € pour la monture) a)Equipement à verres simples 100 € 150 € 250 € 300 € b)Equipement avec un verre mentionné au a) et un verre mentionné au c) 150 € 225 € 375 € 450 € c)Equipement à verres complexes 200 € 300 € 500 € 600 € d)Equipement avec un verre mentionné au a) et un verre mentionné au f) 150 € 225 € 375 € 450 € e)Equipement avec un verre mentionné au c) et un verre mentionné au f) 200 € 300 € 500 € 600 € f)Equipement à verres très complexes 200 € 300 € 500 € 600 € Frais de lentilles remboursées (par an et par bénéficiaire) en complément

du régime obligatoire. Cumulable avec le forfait lunette 100 € 150 € 200 € 250 € Matériel pour amblyopie, prestations d'adaptation, autres suppléments

optiques 100 % 100 % 100 % 100 % Prestations non remboursées par l'Assurance maladie :

Frais de lentilles non remboursées (par an et par bénéficiaire) / 150 € 150 € 200 € Chirurgie de l'oeil (par oeil) / 200 € 300 € 400 € Dentaire

Prestations remboursées par l'Assurance maladie :

Honoraires - Soins dentaires praticiens adhérent à un DPTAM 100 % 100 % 125 % 150 % Honoraires - Soins dentaires non adhérent à un DPTAM 100 % 100 % 105 % 130 % Traitement d'orthodontie 125 % 200 % 300 % 400 % Prothèses dentaires (y compris inlays-onlays et inlays core) :

>Panier de soins 100 % santé sans reste à charge

(convention article L 162-9 CSS)

Remboursement

intégral

Remboursement

intégral

Remboursement

intégral

Remboursement

intégral

>Panier de soins aux tarifs maîtrisés 125 % 200 % 300 % 400 % >Panier de soins aux tarifs libres 125 % 200 % 300 % 400 % Prestations non remboursées par l'Assurance maladie :

Prothèses dentaires (par prothèse) / 200 € 300 € 400 € Traitement d'orthodontie (par semestre) / 200 € 300 € 400 € Parodontologie (par an) / 100 € 250 € 350 € Implants (forfait par implant limité à 3 implants / an) / 100 € 300 € 500 € Aides auditives. La garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'une aide auditive par période de 4 ans. Equipement 100% santé appartenant à une classe à prise en charge

renforcée

Equipement complet Remboursement intégral Remboursement intégral Remboursement intégral Remboursement intégral

Equipement appartenant à une classe autre que celles à prise en charge

renforcée

Remboursement par aide auditive assuré de moins de 20 ans 100 % 1 500 € 1 500 € 1 500 € Remboursement par aide auditive assuré de plus de 20 ans 100 % 1 000 € 1 250 € 1 500 € Autres prestations

Prestations remboursées par l'Assurance maladie :

Actes de prévention (7 actes selon l'arrêté du 8 juin 2006) :

Scellement des puits, sillons et fissures (enfant de moins de 14 ans) 100 % 100 % 100 % 100 % Détartrage annuel complet 100 % 100 % 100 % 100 % Bilan du langage (enfant de moins de 14 ans) 100 % 100 % 100 % 100 % Dépistage hépatite B 100 % 100 % 100 % 100 % Dépistage trouble de l'audition (personne de plus de 50 ans) 100 % 100 % 100 % 100 % Ostéodensitométrie (personne de plus de 50 ans) 100 % 100 % 100 % 100 % Vaccins (sur liste de l'arrêté du 8 juin 2006) 100 % 100 % 100 % 100 % Prestations non remboursées par l'Assurance maladie :

Allocation enfant (naissance ou adoption), par enfant inscrit à l'adhésion 250 € 250 € 250 € 250 € Assistance Garanti Garanti Garanti Garanti